病例介绍

患者基本信息：患者，M，58Y。发现颅内动脉瘤3周。

术前影像资料：

弓上造影：II型弓

超选右侧ICA正位及侧位造影

3D-RA成像

动脉瘤位于M1分叉处，三分支。

术前讨论

难点：绝对宽颈，分支需要保护，支架辅助栓塞，可能需要Y支架保护分支。

治疗方式：采用Y型支架辅助弹簧圈栓塞。

策略：支架放在较弯的分支-M1主干，必要时，可再另一分支-M1主干放另一支架，形成Y支架。

治疗过程

建立通路。

支撑系统使用长鞘NeuronMax 6F / 通桥银蛇 6F。

II型弓，同轴系统直接到位困难。不巧的是，手术室所有径限的125cm MPA1导管均无货。

尝试用5F Ver到位后，交换260cm泥鳅导丝，顺利置入同轴系统。

支架导管/支架到位。

拟选用Neuroform Atlas支架，SL-10导管先要到位。

M1主干和分支的角度很刁钻，几乎180°了。但是还好，短时间内快速到位。

输送Neuroform Atlas 3mm×21mm支架到位。

栓塞导管到位。

栓塞导管采用Headway17，相对容易到位。

释放支架。

支架整个打开过程还是相当丝滑的。

SL-10穿网眼到达另一分支，备用。

弹簧圈栓塞。

造影分支血管良好。

思考

其实到此为止，栓塞过程相当于支架+微导管辅助栓塞。

问题来了：考虑两分支与动脉瘤关系均非常密切，若SL-10从分支撤出，会不会脱圈或者跑圈？M1三个分支中，这两个分支非常粗大，必须保证血流通畅！

结束栓塞后，撤除Headway 17栓塞微导管，仔细观察，发现终末弹簧圈稍有脱出。

再三考虑，还是决定行Y支架。

置入第2枚支架。

Neuroform Atlas 3mm×15mm，充分保护瘤颈。

支架到位。

支架释放。

结束前造影。

患者全麻复苏后出室，无神经功能缺损。一切顺利。

心得与反思

1

本例为MCA M1段分叉处动脉瘤，位置较高，为获得良好的稳定支撑效果，中间导管和长鞘的同轴系统成为了较好的解决方案。患者为II型主动脉弓，超选右侧颈总动脉遇到困难。本例因无各种型号的MPA1导管，采用了交换导丝技术，成功到位。

2

M1分叉处动脉瘤的病例，M1与M2多有成角，且角度较大，这是本例的另一个难点。本例在操作时，仔细评估图像，对微导管、微导丝充分塑形，在对Synchro导丝塑形的基础上，对微导管头端也进行了J形塑形，保证了支架导管的顺利到位。

3

本例采用的Y型支架，是第三个技术难点。Atlas开环支架，可以对动脉瘤颈起到较好的保护。但本例动脉瘤与M1分叉后的两大主要分支关系均密切，有可能单侧置入支架的效果仍不满意。考虑到有可能行Y型支架置入，在方案设计时，释放完第1枚支架，便在腔内通过穿网眼技术，将SL-10导管输送至另一分支。这样实际上是在支架和微导管辅助下进行动脉瘤栓塞。由于既往文献和实践中均有弹簧圈脱出甚至移位的报道，加之本例的特殊性，如果撤除SL-10导管，有可能造成此类后果。因此，我们在撤除栓塞微导管后仔细观察，结果发现终末弹簧圈稍有脱出。随即采用Crossing-Y技术释放支架，加强对瘤颈和载瘤血管的保护。动脉瘤栓塞效果满意，瘤颈和载瘤动脉保护良好。

术者：祁磊

助手：马旭东、李嘉熙

手术指导：宋锦宁、徐高峰