严锋教授：美国哈佛大学麻省总医院访学随笔（五） - 脑医汇 - 神外资讯

在美国要成为一名合格的神经外科医师必须经过漫长的学习和培训之路。依照美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）的各项规定，住院医师要在7年的培训时间里，学习临床知识、重症监护、手术指征、围手术期准备和并发症的处理等，其中手术训练是最重要的部份，在住院医师期间主刀的手术要达到规定数量。

既往国内谈起美国神经外科的住院医师培训项目，认为其进行的是标准化的培养流程，完成7年培训后，住院医师便可成为独立行医的Attending。但就笔者访学期间观察而言，情况并非如此顺理成章。

在麻省总院神经外科访学期间，笔者详细观摩了所有高年资神经外科住院医师的手术操作，尤其是第7年的住院总医师，他们即将结束住院医师培训，但能否真正独立行医还得视个人情况而定。造成这个现象的原因有以下几个：

1. 由于美国地广人稀，医疗机构丰富，因此单个神经外科中心每年收治的病例难以全面覆盖疾病谱，无法保障充足的手术训练量，这个问题在一些规模较小的神经外科中心尤其明显；

2. 神经外科由于其自身特殊性，各亚专科之间差异较大，住院医师在培训期间需要全面学习并掌握脑肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓、功能神经外科等内容，青年神经外科医生需要更长的时间来训练和积累。

因此美国许多神经外科住院医师在完成住院医师培训后，为进一步提高自身手术水平，增加手术经验，会根据自身亚专科职业规划，针对性进行Fellow训练。像笔者所在的浙大二院神经外科，就曾经接收了2名美国神经外科住院医师，来华进行开颅脑血管病外科治疗的专科培训。

访学期间，笔者多次与麻省总院神经外科的Attending与Resident们探讨职业发展，尤其当谈及医疗并发症的处理与医疗纠纷的安排时，深感在美国行医也并非如国内想象那般轻松。神经外科在美国也是医疗诉讼高发的专科之一，因此每位医师都要购买相应的职业保险（Medical Malpractice Insurance），根据美国神经外科医师协会的统计，年人均职业保险支出约5万美元。

在麻省总医院也有类似医务科的机构叫Risk Management，聘请律师协调纠纷事宜。与国内最大的不同之处在于，当纠纷事件无法通过沟通协商解决时，案卷将会提交至法院裁定，而美国没有专门的医疗鉴定机构来评估医疗事件的过错问题，全部交由法庭上的陪审团经商议决定。陪审团人员的组成则是随机挑选的成年普通公民，基本上不会有医学专业人士参加。这些普通陪审团成员受教育程度高低不同，年龄有大有小，对医学的专业性、风险概率问题等可能一无所知，因此当事的医院与医务人员将面临巨大的压力。

除了临床观摩外，笔者访学期间通过与医护及管理人员的交流，大致了解下麻省总院的整体运行状况。作为哈佛大学最大的附属医院，麻省总院一共拥有约一千张床位，年门诊人次在九十万左右，年住院人次在五万人左右，全院平均住院时间为6.7天，2021年度总收入约50亿美元，从这些数字可以看出，患者人均的花费金额巨大。

查阅财务公开数据，麻省总院2021年总支出接近47亿美元，医院也从多个途径开源节流，缓解财政压力，其中获得社会捐赠是重要的途径之一。例如在前几期曾提到世界首例自体干细胞治疗帕金森病的临床研究，整项研究耗资接近亿元，主要是由一位私人企业家捐资赞助。这项研究的成功开展，是神经退行性疾病治疗的重大突破，也是干细胞在神经系统疾病治疗领域的重要进展。在此基础上，这位私人企业家继续捐赠巨资，在麻省总院创建了干细胞治疗研究转化中心。