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多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dematomyositis，DM）是特发性炎性肌病中最常见的两种类型，临床上以对称性四肢近端肌肉无力为突出表现，常合并有消化道、肺部及心血管系统等多系统病变，少数病例合并肿瘤，而DM伴有特征性的皮肤损害。
1.首选糖皮质激素
2007年欧洲抗风湿病联盟的专家建议：PM/DM急性期的治疗一般为泼尼松1~2mg/（kg·d），晨起顿服。通常在用药1~2个月后症状改善，血清肌酸激酶（creatine kinase，DK）逐渐下降至正常，然后根据临床反应开始逐渐减量，每1周可以减量10mg，当减量至20mg/d时，减量速度变慢，其后每周减量5mg，最后以5~10mg/d维持2~3年。整个减量过程应遵循个体化原则，减量过程应参考肌力、肌酶、皮疹及其他临床表现的变化，如出现病情反复，则应暂缓减量或者加大激素用量。对于急性起病，症状进行性加重，合并有吞咽困难、心肌受累及快速进展的间质性肺疾病患者，可连续3~5天静脉滴注大剂量甲基强的松龙（500-1000mg/d）冲击治疗以迅速控制病情，然后按照上述口服泼尼松的方案继续治疗。研究发现对于重症DM患者，早期使用甲基强的松龙静脉注射和其他注射用药，可迅速控制病情，并减少因潜在血管病变引起的口服皮质类固醇激素吸收不良以及激素使用引起的相关不良反应等问题。
皮质类固醇激素的副作用随疗程延长和剂量增大而增加，主要为继发感染、向心性肥胖、上消化道出血、缺血性骨坏死、引起血压血糖升高以及电解质紊乱等。连续三个月每日口服泼尼松的剂量超过5mg/d将增大骨折的风险，因此服用皮质类固醇激素的患者应每日补充1000mg钙和500IU的维生素D以预防骨折的发生。另外，皮质类固醇激素使用过程中可能诱发类固醇肌病，表现为肌无力症状加重，此时需通过肌电图等检查与疾病复发相鉴别。
2.二线药物为免疫抑制剂
通常在患者出现如下情况时考虑使用免疫抑制剂：
①单用大剂量皮质类固醇激素（至少2~3月）无效，难治性病例；②病程严重，进展迅速，伴有呼吸衰竭和（或）吞咽困难；③激素减量过程中复发；④不能耐受激素的副作用，如严重的糖尿病、高血压、骨质疏松及消化道出血等副作用。
（1）甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）
MTX为二氢叶酸还原酶抑制剂，可抑制细胞增殖和复制，修复骨破坏，具有抑制白细胞趋化作用，故有直接抗炎作用，且耐受性好，广泛应用于自生免疫性疾病及肿瘤性疾病的治疗。目前MTX是治疗PM/DM最常用的二线药，一般以周剂量15~25mg口服、皮下或肌内注射。MTX治疗后约2~3个月起效。两项回顾性研究结果显示：在含抗合成酶抗体、单用激素治疗无效的男性患者治疗中，甲氨蝶呤比硫唑嘌呤更有效。对于重症PM/DM患者，甲氨蝶呤与硫唑嘌呤合用比单用静脉甲氨蝶呤效果好，并且两者联合应用对单药治疗失败的患者仍有效。此外，与使用皮质类固醇的患者高死亡率相比，早期使用MTX可以提高患者的五年生存率。
MTX的主要副作用包括：肝功能损害，骨髓移植，脱发、皮疹，大剂量使用可导致高尿酸血症肾病，长期应用引起肺炎或肺纤维化。通常使用MTX的过程中需同时口服叶酸（1mg/d）以预防副反应。
（2）硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）
AZA在体内代谢裂解成6-巯基嘌呤，阻止次黄嘌呤核苷酸变为腺嘌呤核苷酸及鸟嘌呤核苷酸，从而影响核酸的合成。作为一线免疫抑制剂，主要作用于效应T、B淋巴细胞的增殖期，也可阻止IL-2的产生。AZA与MTX一样对PM/DM治疗有效，并且有较好的耐受性，常规剂量为1.5~3mg/（kg/d），分次口服，但起效较慢，需要4~6月后才能判断疗效。AZA与泼尼松合用，可以降低泼尼松的剂量，从而减少糖皮质激素的副作用，并有研究提示AZA治疗较类固醇激素治疗有更好的预后。AZA很少引起肺部损伤，因此对PM/DM合并肺纤维化的患者，使用AZA可以减少药源性肺部损伤。
AZA常见的副作用主要有恶心、腹痛、骨髓抑制，肝毒性、感染及增加恶性肿瘤发生的风险等。因此在使用AZA期间需密切监测肝功能及白细胞数目。
（3）环孢素A（Cyclosporine，CsA）
CsA是新型T淋巴细胞调节剂，选择性的抑制T细胞活化及细胞因子产生，从而抑制T细胞介导的炎性反应，CsA常用治疗剂量为3~5mg/（kg/d），主要用于难治性PM/DM患者。尤其对于PM/DM合并急性或者亚急性间质性肺炎的患者，CsA联合激素治疗可以明显改善患者的肺功能及CT影像学表现，并且早期使用CsA联合激素治疗比单用激素治疗更能提高患者的生存率。但CsA的安全血药浓度范围较窄，个体间、同一患者不同给药时间对CsA的吸收差别较大。剂量过大可增高肾损伤的风险，其他副作用包括高血压、多毛症，牙龈增生、震颤，感染等。一项回顾性研究发现CsA治疗期间维持CsA稳定的血药浓度（201．3ng/ml）可以增加CsA的疗效，并且减少治疗的副反应，因此环孢素治疗应采取个体化治疗，定期监测血药浓度、肝肾功能，及时调整药物剂量。
（4）环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）
CTX是一种烷化剂，能阻断淋巴母细胞的生长发育，阻止T、B淋巴细胞的分化，并抑制抗体的合成。CTX能有效治疗难治性自身免疫性疾病，而在炎症性疾病的治疗上疗效各异；鉴于此不确定的结果，多用它治疗对其他免疫抑制剂和静脉用免疫球蛋白无效的DM患者。治疗剂量一般为每周静脉注射0.5~1g/m2或者口服2~2.5mg/kg/d，静脉使用较口服多，连续使用3~6月。研究表明，CTX用于治疗重症DM病例，尤其是合并血管炎、呼吸肌或延髓肌受累以及肺间质性病变的患者，CTX与CsA作用相当，可以改善PM/DM合并肺间质性病变患者的肺功能。其副作用包括骨髓抑制、出血性膀胱炎、卵巢早衰、无精症、感染及继发恶性肿瘤等，大剂量时肾毒性明显，使用时应鼓励患者多饮水、大剂量应用时应水化、碱化尿液、利尿，可同时应用美司钠预防。由于CTX有诱发肿瘤的可能，目前应用受到一定限制。
（5）他克莫司（Tacrolimus，FK 506）
FK-506的免疫抑制特性与CsA相似，而且效应更强，作用为CsA的10~100倍，可抑制细胞因子IL2，IL3，IL4，INF-a受体，还可在体外抑制原发性和继发性细胞毒性T细胞增殖，也抑制B细胞活化。FK-506可用于治疗伴有间质性肺疾病、抗合成酶抗体阳性的难治性肌病。在一组抗Jo -1抗体阳性的难治性PM患者治疗中，给予0.75mg/Kg·d的FK-506，分两次服用，使血药浓度维持在5~10ng/ml，结果显示FK-506可以增高所有患者的肌力监测评分，改善部分患者的肺功能，并且降低血清肌酶含量及泼尼松的需要量。另一项研究结果表明FK-506联合泼尼松治疗可以有效改善PM/DM症状，并且可使泼尼松快速减量，减少长期激素治疗引起的副作用，同时可以提高疗效。因FK-506的耐受性较好、疗效及安全性较高，其可能成为仅次于单用泼尼松治疗PM/DM的一线药物。另外FK-506药膏可用于治疗DM的顽固性皮肤损害。
（6）霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF）
MMF在体内的活性产物是麦考酚酸，可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，抑制了鸟嘌呤核苷酸的合成，从而抑制了T、B淋巴细胞的增殖，对非淋巴细胞和（或）器官无毒性作用。MMF的推荐起始治疗剂量为250~500mg，一天两次口服，每1~2周可以逐渐加量250~500mg，有效治疗剂量为1500~3000mg/d。在多个小样本研究中，MMF已经证实对特发性炎症性肌病疗效明显，对激素和其他免疫抑制剂抵抗的难治性PM/DM，MMF联合静脉免疫球蛋白治疗可以使症状完全缓解。近年来MMF在治疗PM/DM合并间质性肺疾病中的作用也得到的广泛认可，一项大型的队列研究显示，长期使用MMF（平均使用时间为897天）可以有效改善患者的肺功能。另外，MMF还能有效治疗DM并发的难治性皮损。
3.三线药物用于对激素和二线药物反应差的患者
如环磷酰胺2~2.5mg/（kg·d），1~6个月起效；环胞素2~2.5mg/kg，2次/天，1~3个月起效；他可莫司开始时2mg/d，2周后3mg/d，维持剂量1mg/d；吗替麦考酚酯500mg，2次/天，剂量可增至1g，2次/天；利妥昔单抗1g，分别在第1天和第14天应用。
多发性肌炎和皮肌炎的药物治疗原则
PM/DM的药物治疗原则是尽可能以最低剂量的药物控制病情，并使药物副作用降到最低，从而改善患者的生活质量，因此PM/DM的治疗需药物治疗需与非药物治疗相结合。在激素使用期间，PM/DM患者应遵行低碳水化合物、低盐及高蛋白饮食，同时予以护胃、补钾及补钙治疗，以预防激素的副作用。另外低强度抗阻训练等运动锻炼对改善患者肌力和功能有明显的作用，吞咽训练等康复训练可以改善患者的进食功能，提高患者的生活质量。通过综合治疗使得患者的生存率提高，生活质量改善。
参考文献：
[1] 董丽,熊婧,王涛. 多发性肌炎/皮肌炎药物治疗进展[J]. 临床研究,2017,25(10):193-196,198. DOI:10.3969/j.issn.1004-8650.2017.10.104.
[2] 神经内科主治医生 1001 问/ 王维治主编5 版北京中国协和医科大学出版社，2017.4
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