【CNIT专栏】Bendit可操控关节头端微导管用于颅内通路和介入的初步临床经验
神经介入治疗中，通路平台和输送器械都是至关重要的组成部分。如果没有伴随着急性卒中介入蓬勃发展的同时开发的优异的中间导管，当前一代的血流导向装置和囊内扰流装置可能会不那么成功。中间导管允许在使用取栓支架的同时进行抽吸，同时为输送越来越复杂的血管内器械提供支撑和稳定性。
在其他专业中确实存在可操控导管，尤其是在心脏电生理学中，此类导管对于心脏电路图绘制和消融至关重要。早在2000年代初就推出了一种名为Enzo的可操控导管，用于神经血管，但后来被停产了。随着微型化的持续推进和海波管以及肌腱技术的发展，可操控和扭控微导管现在已经进入市场。这篇回顾性研究报告了单个高容量综合性卒中中心的前10例临床病例，概述了新型Bendit 21微导管（Bendit Technologies, Ltd, Petach Tikva, Israel）的观察结果，该导管于2019年获得了美国食品和药品管理局（FDA）的批准。
根据当地IRB协议，对单个中心的所有神经血管介入治疗进行了回顾性分析，识别出使用Bendit 21微导管的10例病例。排除了未使用Bendit 21微导管的病例。记录了相关的人口统计学和病例信息，包括并发症。来自放射学、神经外科和神经学背景的三名中期神经介入医师分析了导管使用特征。收集并总结了病例摘要，汇总在表格1中。其中有三例动脉瘤栓塞（30％），一例脑膜中动脉栓塞（10％），五例急性卒中血栓切除术（40％），一例颅内动脉粥样硬化性血管成形术并支架植入（10％），以及一例静脉诊断性操作（10％）。所有病例均无报告并发症，因此没有观察到与这种新型微导管直接相关的并发症。该导管以多种模式使用。表1. Bendit 21可操纵关节头端微导管的临床经验。1.0.035英寸导丝替代品。在几个病例中（病例2-4、6-8），新型微导管与导管鞘和中间/抽吸导管一起使用，从主动脉弓到目标血管。在其中2个病例中，没有使用微导丝（病例2、8），使用肝素化生理盐水冲洗来维持导管插入期间的腔内通畅。2.微导管适用于作为抽吸导管和中间导管的指引。中间导管因为台阶或者窗台效应经常会卡在血管口，例如眼动脉开口处。Bendit 21微导管可以在内弯曲上形成一个坚实的曲线，使中间导管能够适应内弯曲并避开眼动脉开口（Cases 3、4、6、9）。3.创新使用形成一个带锐角的“硬导丝”进行靶血管选择。在这些情况下，中间导管通过被固定角度的Bendit 21微导管推送至要选择的靶血管处（Cases 3、4、6、8、9、10）。4.输送治疗性植入物。在案例1中，首次在美国成功将一个囊内植入装置成功输送到一处带有角度的大脑中分叉动脉瘤中，且没有出现任何并发症。成功将囊内扰流装置输送到左侧大脑中分叉动脉瘤中（图1a和b），但观察到植入物（woven EndoBridge device（WEB）, Microvention, Tustin CA USA）的刚度在装置输送过程中部分拉直了Bendit 21微导管的弯曲度。考虑到输送囊内装置的经验有限，目前尚不确定这是否有助于或妨碍刚性治疗器械的有效植入，特别是在较小的动脉瘤中。图1所示（a）左侧ICA DSA显示6.6×5.9mm左侧大脑中动脉分叉囊状动脉瘤。（b）使用Bendit 21成功将WEB SL 5×3mm置入左侧MCA分叉动脉瘤中（箭头）。使用Bendit 21使中间导管偏离眼动脉开口，使抽吸导管（Sofia 6, Microvention）顺利通过右侧颈内动脉（ICA）后交通段（图2a和b）。图2（a）Bendit 21头端偏离眼动脉的起始部（箭头），便于中间导管推送。（b）抽吸导管顺利通过中间导管进入右侧颈内动脉（ICA）后交通段（箭头）。Bendit 21能够穿过右颈内静脉（IJV）的瓣膜，并用于通过窦汇选择对侧横窦（图3）。原位成角的好处是，由于硬脑膜横窦的大口径，有时部分断开的窦汇很难导航。图3 Bendit 21穿过右侧颈内静脉（IJV）的瓣膜和窦汇，以选择对侧横窦。Bendit 21搭配0.014英寸的微导丝，能够轻松选择左侧后大脑动脉（PCA）并穿过动脉瘤颈部，但导管近端的硬度需要积极稳定微导管以保持位置，这可能是由于血管迂曲造成的。（图4a和b）。图4（a）Bendit 21轻易地超选大脑后动脉L（PCA），（b）并穿过一个大型囊状动脉瘤的颈部。在一位非常高的中风患者中，由于导管长度不足，股动脉入路失败，因此使用Bendit 21进行肱动脉入路。桡动脉入路会带来相同的器械长度的挑战。右侧肱动脉入路有时会使入路和角度到达左侧颈总动脉（CCA）变得困难。Bendit 21适当弯曲并轻松接触左侧CCA（图5），然后将微导丝（Synchro 2，Stryker，Kalamazoo，MI USA）推进左侧CCA，并将抽吸导管（Sofia 6）通过Bendit和微导丝以同轴方式迅速推送至左侧ICA末端血栓处，无需交换操作；最终闭塞完全开通（TICI 3）。图5 通过右侧进行肱动脉穿刺可能会导致左侧颈总动脉（CCA）的入路困难和存在角度问题。Bendit 21使用可操纵的头端轻松进入左侧颈总动脉的起始部位。Bendit 21在经桡动脉入路中用于治疗症状性颅内V4段狭窄，该狭窄未能通过药物治疗。右侧椎动脉起始部分严重迂曲扭结。经过长时间的尝试，使用各种器械和技术均未成功，最终Bendit 21在第一次尝试中且30秒内成功完成血管插管。图6（a）锐角迂曲的右侧椎动脉的DSA。（b）Bendit 21第一次尝试通过可操纵的头端进入右侧椎动脉起始部位（箭头）。（c）Bendit 21进一步进入左侧椎动脉。图6（a）显示了微导管扭控前的弯曲度。图6（b）显示了微导管转动后的位置。导引导管通过插入已进行角度调整的Bendit微导管来推送至椎动脉。图6（c）显示了Bendit微导管在椎动脉底部通过导引导管推送的过程。这个操作避免了潜在的股动脉穿刺和交换操作。新型治疗器械只有在与可以输送它们的器械配对使用时才适用且有效。中间导管的发展使得急性卒中干预，主要是血栓抽吸，成为可能，同时也为神经血管系统中越来越复杂的植入构造提供了稳定的大腔径通路。可操纵导管在其他领域也已经可用，例如外周血管介入和心脏病学。Enzo导管曾用于神经血管使用，但转弯半径非常大，扭矩传递相对较差，现已停产。虽然我们对该器械的经验相对较早，但考虑到微型化的阶段，未来很可能会出现更多高性能的可操纵微导管。这项研究的局限性在于患者数量较少，单中心研究，且属于早期的第一次经验。然而，这个初始的临床系列没有出现任何并发症，并在一个月内展示出了快速的学习曲线，前8例手术在一周内完成，其余2例手术随后不久完成，当操作者认为该设备在遇到特定解剖结构时可能会有益。这种新型微导管近似1:1的扭转性能和强大的可操纵性/头端关节活动性，允许对其进行角度调整，这些技术特点可能有助于下一代器械的易于使用和释放。特别是，未来机器人平台的远程干预可能最好与那些价格更高但更容易量化控制机制的器械配对使用。远程机器人血管内干预，例如机械血栓切除，可能需要更少的人员和有限的远程库存。因此，多功能和可操纵导管可能是必不可少的，因为在手术过程中更换器械将会更具挑战性。避免交换操作对于机器人技术在缺血性卒中和其他入路挑战中的成功至关重要。它还可能扩大对侧壁动脉瘤放置囊内扰流装置的可能性。可操纵的0.021英寸微导管具有良好的角度调整和扭矩传递能力，在某些情况下能够协助进入血管并提高在复杂血管结构中的稳定性，实际上表现优于目前的入路平台。未来使用更新后且成熟的器械将有助于更好地了解这种导管在现代和未来神经介入治疗中可能发挥的作用。
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