笔记一部分节选自日本神经外科Toshio Matsushima大师的著作《Microsurgical Anatomy and Surgery of the Posterior Cranial Fossa Surgical Approaches and Procedures Based on Anatomical Study》。

上篇的笔记是第一章即总览，本篇开始深入学习后颅窝的结构之一——神经结构，笔者将所做笔记整理如下，能力有限，不足之处望批评指正！

1.神经结构包括哪些？

上篇笔记已经提到过，很简单，共有两个部分：脑干和小脑。三个小脑-脑干裂隙可以通过MRI扫描窥见 ，然而作为神经外科医生，不能只了解各个解剖结构，还得明确它们之间的关系，原作者按照第四脑室、小脑表面、第四脑室和小脑表面的关系、相关手术入路等顺序分别阐述，一步步引人入胜，大师笔触细腻，思维严谨，值得反复寻味！

2. 第四脑室解剖学基础     

第四脑室是一个帐篷状的中线腔室，分为顶和底两个部分：

2.1底由脑桥和延髓构成，其中：

头端三分之二：由脑桥占据

尾端三分之一：由延髓占据

笔者注：Rhoton教授的《颅脑解剖与手术入路》一书中，在《小脑和第四脑室》章节里将第四脑室底分为三个部分：上部（脑桥部）、中间部（交界部）、下部（延髓部）

• 上半部分：包括上髓帆和上蚓，后者包括小舌、中央小叶和山顶。小舌通常牢固地附着在上髓帆上。 

• 下半部分：包括下髓帆和外侧的脉络膜以及内侧的结节。

• 外侧壁：由三个小脑脚形成。脉络带是脉络膜的外侧附着物，形成第四脑室的下外侧缘。

• 扁桃体位于下髓帆和脉络膜上，蚓垂和蚓锥位于结节上方。脉络膜向外侧延伸形成外侧隐窝顶部。脉络丛附着于脉络膜，通过Magendie孔和Luschka孔向外突出。
  

图2.1 第四脑室的基本结构。(a) 去除右侧小脑半球，显示第四脑室。右上外侧观。(b) 去除小脑后的脑干，显示第四脑室底部。上面观。(c) 去除右侧半脑干，显示第四脑室的顶部。右下外侧观。(d) 去除脑干后的小脑，显示第四脑室顶部。下面观。(e) 蚓部和脑干的正中矢状切面

• 小脑幕面→小脑中脑裂→幕下小脑上入路（图 2.3a）

• 小脑岩面→小脑脑桥裂→枕下外侧入路（图 2.4b）

• 小脑枕下面→小脑延髓裂→枕下中线入路（图 2.5a）

笔者注：原作Suboccipital Surface 直译为枕下面，Rhoton的《颅脑解剖与手术入路》书中译为枕面（P439），是一个概念，译法不同而已，请读者知晓。

3.细说三个不同面及其手术入路

3.1.小脑幕面

这段内容涉及到几个结构，总结如下：

• 特征：小脑幕面从前内侧到后外侧向下倾斜（图 2.3a）。上蚓部形成内侧部分：从蚓部到小脑半球表面的过渡是平滑的，且在小脑枕下面上缺乏明显的深裂。小脑幕面和岩面由前外侧缘分开。小脑幕面通过幕下小脑上入路显露，并通向小脑幕缘区域。第V颅神经 (CN) 、Meckel腔和中脑外侧区域也通过幕下小脑上入路的外侧显露。

• 后斜裂：位于小脑幕面后外侧缘附近的大裂隙称为后斜裂。
  

•  小脑-中脑裂：位于幕面下方（图 2.3b、c）。它由中脑和折叠的小脑上蚓部形成。裂顶由山顶和中央小叶构成；当牵拉或切除山顶时，可显露该裂。裂底由内侧小舌覆盖的上髓帆和外侧的小脑上脚形成（图 2.3c）。

• 脚间沟：位于小脑上脚外侧 ，形成小脑上脚和中脚之间的边界。它向上与中脑外侧沟相延续（图 2.3d）。该沟形成大脑脚的后缘，是公认的解剖学标志，标志着中脑海绵状血管瘤的入路安全区。当切开上髓帆或小脑上脚时，可从上方显露第四脑室，从而显露小结（图 2.3d、e）。

笔者注：关于小脑表面的沟与回的命名，可参考Rhoton教授的《颅脑解剖与手术入路》一书。

图 2.5 小脑枕（后）面，逐步解剖后视图。(a) 下蚓部和小脑半球。(b) 小脑后切迹的高倍放大图像。（笔者注：原作Lokule应为Lobule） (c) 去除扁桃体和二腹小叶后的左侧小脑延髓裂。(d) 脉络膜翻折后左侧小脑延髓裂的高倍放大图像。(e) 切除脉络膜和下髓帆后左侧小脑延髓裂的高倍放大图像

3.2 小脑岩面

• 特征：面向岩骨
  

• 岩裂：小脑岩面的中央是一个大裂隙，称为岩裂（水平裂），其底部由小脑中脚形成（图 2.4b、c）。该裂在内侧与小脑和脑桥之间的小脑桥脑裂相连续。该小脑桥脑裂分为上肢和下肢。上肢向上与小脑中脑裂相连，下肢向下与小脑延髓裂相连（图2.4a、d）。

• 绒球：位于岩裂下内侧，是一个有用的术中解剖标志。外侧隐窝和第VII及VIII颅神经分别位于绒球的下方和内侧（

  
  

  图 2.4c、d）。

• 菱唇和自Luschka孔突出的脉络丛，位于第IX和X 颅神经的起始点。Luschka孔位于外侧隐窝的外侧袋中，后者位于小脑延髓裂的外侧。

• 外侧部：即半球部，由小脑半球形成，水平裂（岩裂）走行在上、下半月小叶之间（图 2.5a）。该沟与位于小脑岩面的岩裂相连。一旦熟悉了正常的解剖结构，就会更容易理解由病变引起的神经结构的解剖变化。

• 内侧部：即蚓部，按照从上到下的顺序，包括蚓叶，结节，蚓锥，蚓垂和小结。蚓垂下部和小结无法从外部看到。

• 蚓旁沟：对称存在于下蚓部和双侧小脑半球之间。这些沟在后下方连接到扁桃体和二腹叶之间的次裂（扁桃体-二腹叶裂），并在前下方连接到扁桃体上间隙及蚓锥和蚓垂之间边界的外侧缘。小脑后切迹在蚓锥和蚓垂之间最宽。小脑半球的最低部分向内侧突出为小脑扁桃体，扁桃体下方几乎看不见Magendie孔。

• 小脑延髓裂：位于小脑半球和延髓之间的小脑枕下面下方（图 2.5c-e）。分离内侧的扁桃体和蚓垂、以及下方的扁桃体和脉络膜及延髓之间的纤维结缔组织后，然后向上抬起扁桃体和二腹小叶，即可暴露出这个宽的裂隙。裂底由延髓和脉络膜构成，脉络膜也是第四脑室的顶部。该裂向外侧与小脑延髓池相连续。外侧隐窝位于裂的前外侧端，裂的前外侧被小脑中脚和下脚阻隔（图 2.5c、d 和 2.6a）。在进入第四脑室内部时，该裂隙提供了避免切开神经组织的唯一通道。

图 2.6 第四脑室底。上面观。(a) 彩色插图。(b) 尸检标本。(c) 面上（A）和面下（B）三角的图示     

枕下正中开颅术有两种进入第四脑室的入路：

• 经小脑延髓裂入路，其中小脑延髓裂充分暴露以接近脑室，而无需切开下蚓部；

• 经蚓部入路，需切开下蚓部。

裂的打开对于小脑延髓池附近区域的手术也很有用。

4. 第四脑室底的基本结构

• 基本构成：切除脉络膜显示第四脑室底部（图2.6a、b）。底部头端的三分之二由脑桥的背面形成，其余三分之一由延髓的背面形成。

• 髓纹：或称白丝，横向穿过脑桥和延髓之间的边界。髓纹很容易辨认，是一个有用的术中解剖标志。外侧隐窝在与髓纹相同水平处从底部向外侧延伸。

• 正中沟：在第四脑室底的正中矢状面纵向延伸，两侧是成对的垂直隆起，称为内侧隆起。每个内侧隆起都以浅沟为界，即界沟。

• 面丘：位于内侧隆起上的髓纹头端的圆形隆起。每个面丘包括第VI颅神经核和髓内纤维以及第VII颅神经的膝部，而第VII颅神经核位于第VI颅神经核腹外侧的深部网状结构中。

• 上凹：每个面丘的外缘即界沟处形成的一个轻微的凹陷。

• 舌下三角和迷走神经三角位于髓纹的尾端：舌下三角包含第XII颅神经核，迷走神经三角包含第X颅神经核。

  
  

5.1面（丘）上三角：

• 内侧：内侧纵束

• 外侧：小脑脚

• 下缘：第VI和VII颅神经（脑干内段）

• 特点：是一个非常狭窄的三角形区域，周围环绕着重要的神经组织。穿过第四脑室底到达脑干病变（图2.6c）中切开面上和面下三角是相对安全的区域，因为表面不存在重要的神经结构

• 如何切开：为了通过面上三角获得尽可能宽的安全手术视野，应在底部侧方切开约5 mm，并与正中沟平行，切口应从小脑上脚下缘尾部开始，长约1 cm。这提供了一个相对安全的穿过第四脑室底的通道，长约1cm。
  

       在这些入路中切开面上和面下三角是相对安全的穿过区域，因为表面不存在重要的神经结构。然而，它们是非常狭窄的三角形区域，面上三角头端和外侧面的解剖区域也相对安全，这些区域的损伤很少有导致严重损害的可能性。这种入路的相对安全性归因于进入点距第III和IV颅神经核团的距离，也归因于单侧小脑性共济失调或三叉神经功能紊乱不会对患者的日常生活造成明显影响，即使术后出现神经功能缺损时也是如此。

5.2面（丘）下三角：

• 内侧：内侧纵束
  

• 外侧：第VII颅神经（脑干内段）

• 下缘：髓纹

• 特点：较面上三角更为狭窄，因此使用面下入路的时候需要谨慎和准确。
  

• 如何切开：在面下入路中，第四脑室底应在侧方切开约5 mm，并与正中沟平行，切口应从髓纹正上方头端开始，长约1 cm 。由于第VII颅神经走行在外侧区域的深部，因此外侧方的牵拉是相对安全的。然而，由于第IX、X和XI颅神经核存在于髓纹下缘附近，因此在手术过程中不要越过髓纹下缘至关重要。