【CNIT专栏】经桡动脉行神经介入治疗未破裂颅内动脉瘤后桡动脉闭塞的危险因素

点评

要重视RAO这个问题，其实很多人都还没意识到RAO的危险因素、术后RAO的预防和RAS的管理的重要性，特别是在RAS（包含轻微）状态下操作，这会提高RAO的几率，预防性血管扩张剂和温和的手术操作很重要。

介

绍

Brief Introduce

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与经股动脉入路相比，桡动脉入路（TRA）不仅在介入心脏病学领域中得到越来越广泛的应用，而且在神经介入方面也得到了广泛应用，减轻了早期出院所带来的患者负担和医疗保健成本，方便了肥胖患者的手术，并降低了穿刺部位并发症的风险。然而，即使是TRA也可能会导致穿刺部位并发症，如假性动脉瘤、感染、急性间室综合征和桡动脉闭塞（RAO）。其中，由于手掌弓的侧支血流，RAO大多数情况下是无症状的，并且很少导致需要干预的严重手部缺血，但桡动脉将不再作为神经和心血管介入的通路、冠状动脉旁路移植物或血透患者的瘘管形成。因此，适当的RAO预防和识别其风险因素非常重要。

在介入心脏病学领域的以往研究表明，RAO的风险因素包括肝素剂量、压迫止血时间、年龄、性别、鞘管尺寸和桡动脉直径。另一方面，在神经介入领域，一些研究已经研究了术后RAO的频率，但很少有人研究RAO的风险因素。与介入心脏病学相比，神经介入可能涉及潜在的固有风险因素，由于使用较大的导管、较长的手术时间和抗血小板药物的给药方法。因此，本研究的目的是探讨通过TRA进行未破裂颅内动脉瘤（UIAs）弹簧圈栓塞术后RAO的风险因素。

方法

研究设计

本研究回顾性地检查了我们医院在2021年3月至2022年3月期间进行的通过TRA行UIAs弹簧圈栓塞术的58名连续患者。在58名接受TRA治疗的患者中，14名患者（24％），包括10名颈总动脉起始部锐角和4名严重桡动脉痉挛（RAS）的患者，由于导管鞘难以引导到目标血管，将入路部位转换为经股动脉。44名患者通过TRA完成弹簧圈栓塞术。治疗后，有一名患者转院，一名患者死亡，因此无法进行随访血管造影。最终，42名患者进行了TRA治疗后一年可用的桡动脉血管造影评估，并被纳入本研究（图1）。所有研究方案均获得了机构审查委员会的批准，并因为回顾性设计而免除了获得患者同意的需要。

图1所示经TRA弹簧圈栓塞治疗UIAs患者的选择算法。

血管内治疗

弹簧圈栓塞术只由M.F.和R.T.这两位经过认证的神经介入医生执行，他们已经在50多例TRA诊断性血管造影中积累了丰富的经验。通常，抗血小板治疗包括阿司匹林（100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），在弹簧圈栓塞术前2-4周开始，以准备意外的救援支架植入。所有弹簧圈栓塞术均在全身麻醉下进行。手术中，注射肝素以保持全血活化凝血时间在250秒以上。术后，阿加曲班被用于预防缺血性并发症，持续24小时。如果没有使用支架，患者将维持单一的抗血小板药物（阿司匹林，100mg/天）治疗4周。如果植入了支架，则维持双重抗血小板药物（阿司匹林，100mg/天，氯吡格雷，75mg/天）治疗6个月，然后改为单一的抗血小板药物（阿司匹林，100mg/天）治疗另外6个月。

TRA手术细节

通过TRA进行弹簧圈栓塞术的适应症仅限于桡动脉直径≥2mm并伴有来自尺动脉的良好侧支血流的患者，这一点在术前血管造影中得到了确认。我们医院的神经介入治疗是根据之前报道的方法进行标准化的。

该流程简要描述如下：在逐步引导穿刺下，通过超声引导将小鞘替换为较大的鞘，并插入一根6F直形导管鞘（FUBUKI Dilator Kit [outer diameter, 2.7mm；inner diameter，0.090inch；length，90cm]；Asahi Intecc, Aichi, Japan）。插入鞘后，如果出现严重痉挛，将从鞘中以1分钟的时间内注射2毫克硝酸异山梨酯作为血管扩张剂。然后使用130厘米的5F Simmons形导管（Medikit, Tokyo, Japan）用于前循环或130厘米的5F单弯导管（Terumo, Somerset, New Jersey, USA）用于后循环将导管鞘导引至目标血管。随后，将中间导管（TACTICS；Technorat Corporation, Aichi, Japan）尽可能上高。随后，将微导管引导到动脉瘤内完成弹簧圈栓塞术。手术结束时，在前臂桡动脉通路处使用专用的桡动脉压迫装置（TR Band；Terumo）实现止血。PH止血法在先前的报告中已经详细描述，但简要来说，脉搏血氧仪放置在食指上，并在系好TR Band的情况下拔除鞘。同侧尺动脉通过压迫闭塞，直到脉搏波形信号返回以确认桡动脉通畅为止。每30分钟通过抽出2毫升空气来放松带子，并每次监测穿刺口是否出血。如果出现出血，则再次注入2毫升空气以实现止血。此过程重复进行，直到完全释放空气并实现止血。

RAS和RAO的评估方法

在UIA的弹簧圈栓塞术期间，通过TRA插入鞘时进行桡动脉造影以评估桡动脉痉挛。桡动脉痉挛被定义为在桡动脉造影中观察到的任何动脉痉挛。治疗后一年，通过TRA治疗的患者进行远端桡动脉造影或肱桡动脉造影，与术前血管造影进行比较，同时评估UIA和RAO的存在或缺失。桡动脉痉挛和RAO由两名经认证的神经介入医师（M.F.和R.T.）进行评估。如果两名评估者意见不一致，则第三名经认证的神经介入医师（A.T.）将检查桡动脉通畅性，并在三名神经介入医师之间达成共识。

统计分析

在使用TRA进行UIA弹簧圈栓塞术后，RAO组和非RAO组之间的基线特征使用Mann-Whitney U检验或Fisher精确检验进行比较。使用多元logistic回归分析评估了UIA经TRA弹簧圈栓塞术后RAO的预测因素。该分析对本研究中单变量分析中显著因素和先前报道的RAO风险因素（年龄、性别、桡动脉大小和压缩止血时间）进行了调整。受试者工作特性（ROC）曲线和95%置信区间（CI）评估RAO中桡动脉直径的变化。最优截止点被指定为最靠近ROC曲线左上角的值。所有统计分析都是使用R和R Commander-based Easy R（EZR）软件（Saitama Medical Center, Jichi Medical School, Saitama, Japan）进行的。P值小于0.05被认为是显著的。

结果

在42例通过TRA对UIAs进行神经干预一年后进行桡动脉血管造影评估的患者中，17例（40%）发生了RAO。

临床及血管造影特征

在年龄、性别、身体质量指数、病史、吸烟和饮酒史、药物治疗或血液检查结果方面，两组之间没有显著差异（表1）。在动脉瘤特征方面，包括动脉瘤大小、颈部大小、动脉瘤体积和动脉瘤位置，两组之间也没有显著差异。同样，在手术方面，包括初始治疗的百分比、桡动脉穿刺部位、肱桡动脉、血管内技术、止血方法、手术时间或压缩止血时间，两组之间也没有显著差异（表2）。先前通过TRA和桡动脉袢进行治疗的患者未被纳入本研究。RAO组的桡动脉大小为2.2mm（四分位距[IQR]：2.1，2.4），非RAO组为2.6mm（IQR：2.5，2.7），在RAO组中明显较小（p=0.001）（表2）。RAO组中桡动脉ID/鞘OD<1.0的百分比（p=0.02）和RAS的发生率（p=0.001）均显著高于非RAO组（表2）。在RAO组中，没有患者接受血管扩张药物治疗RAS。关于与入路部位相关的并发症，抱怨前臂疼痛的患者百分比在RAO组中似乎比非RAO组高（p=0.059）。

表1 RAO组和非RAO组的基线临床特征。

表2 RAO组和非RAO组的血管造影特征。

TRA神经介入中RAO的危险因素

通过多元logistic回归分析，桡动脉大小（odds ratio [OR] 4.9×10−3，95% CI 6.4×10−5–0.38）和RAS（OR 14.8，95%CI 2.1–105）被确定为RAO的独立预测因素（表3）。基于ROC曲线分析，桡动脉大小的最优截止值为2.5mm（sensitivity，82.4%；speciﬁcity，76.0%；area under the ROC curve，0.80 [95% CI 0.66–0.95]）（图2）。

表3 RAO危险因素的多元logistic回归分析。

图2 桡动脉大小最佳截止点的ROC曲线，以区分RAO组和非RAO组。

说明性病例

RAO组的典型病例。一名61岁男性患者因右侧后交通动脉瘤增长而接受了经右TRA使用6F导管鞘（FUBUKI），采用支架辅助技术行弹簧圈栓塞术（图3a）。桡动脉直径为2.2mm，患者在手术过程中出现了严重的RAS（图3b）。动脉瘤完全栓塞，手术后通过TR Band的止血方法在6小时内实现了止血。治疗后一天，患者的右侧桡动脉搏动在手腕处可触及，但治疗后30天无法触及，尽管患者仍然无症状。治疗后1年的随访血管造影显示，右侧桡动脉已闭塞，动脉瘤未复发（图3c）。

图3 一名61岁男性患者因右侧后交通动脉瘤增长而接受了经右TRA使用6F导管鞘（FUBUKI），采用支架辅助技术行弹簧圈栓塞术。

非RAO组的说明性病例

一名73岁女性患者因右侧后交通动脉瘤出现新的漏斗状突起而接受了经右TRA使用6F导管鞘（FUBUKI），采用支架辅助技术行弹簧圈栓塞术（图4a）。桡动脉直径为2.8mm，手术中未观察到RAS（图4b）。动脉瘤完全栓塞，手术后通过TR Band的止血方法在20小时内实现了止血。治疗后一天和30天后，患者的右侧桡动脉搏动在手腕处均可触及。治疗后1年的随访血管造影显示，右侧桡动脉通畅，动脉瘤完全闭塞（图4c）。

图4 一名73岁女性患者因右侧后交通动脉瘤出现新的漏斗状突起而接受了经右TRA使用6F导管鞘（FUBUKI），采用支架辅助技术行弹簧圈栓塞术。

讨论

在一项针对1524例经桡动脉进行的神经介入手术的大型回顾性研究中，局部桡动脉并发症的发生率为：桡动脉外渗0.3％（4/1524），血肿0.3％（4/1524），假性动脉瘤0.1％（1/1524），间室综合征0.1％（1/1524），感染0.1％（1/1524），桡动脉撕脱0.1％（1/1524），严重RAS 0.3％（4/1524），RAO 0.6％（10/1524）。在这些并发症中，本研究关注RAO并确定小桡动脉和RAS是经桡动脉对UIAs进行弹簧圈栓塞后RAO的风险因素。

RAO的发生率

在介入心脏病学领域的一项荟萃分析中，RAO的发生率从不到1％到33％不等。在本研究中，RAO发生在通过TRA进行UIAs弹簧圈栓塞的42名患者中的40％（17/42）。相对较高的RAO发生率可能归因于三个因素。首先，以前的RAO研究分析了RAO发生率使用较小导管进行治疗。另一方面，在本研究中，所有手术都使用了6F导管鞘。不同研究中使用的导管尺寸差异反映在RAO发生率的差异中。在一项使用6F导管鞘进行治疗的前瞻性研究中，其直径与我们研究中使用的导管相当，RAO的发生率相对较高，为30.5％，与我们的结果相当。其次，与那些研究相比，本研究中RAO的比例稍高的原因可能是由于采用了血管造影评估RAO。大多数以前的RAO评估方法采用桡动脉触诊或超声来确定RAO。与更客观的检查方法血管造影相比，通过触诊或超声进行的更主观的RAO评估可能会出现诊断不足。第三，这可能是因为本研究在治疗后一年评估了RAO。大多数以前的报告在出院时间和治疗后60天内判断RAO。我们研究中稍高的RAO发生率可能包括术后60天后发生的延迟性RAO。

值得注意的是，尽管本研究中RAO的发生率相对较高，但没有患者出现症状性RAO。这可能归因于术前血管造影确认尺动脉侧支血流和掌弓的完整性。

术后RAO的危险因素

在介入心脏病学领域，RAO的风险因素已被确定为肝素剂量过低、压迫时间过长、穿刺尝试次数过多、年龄、性别、导管尺寸和桡动脉直径。Spaulding等人报道称，桡动脉直径小于2.7毫米的患者通过TRA进行冠状动脉造影与更高的RAO风险相关。此外，Saito等人证明，当桡动脉内径/导管外径比大于1.07时，RAO的发生率为4％，而比率小于1.0时为13％。RAO的机制被认为是由于插入导管和鞘管引起的局部内皮损伤和血流停止而导致的血栓形成。本研究确定了小桡动脉直径作为RAO的独立危险因素，并且ROC曲线显示了一个截止值2.5毫米。此外，当桡动脉内径/导管外径比小于1.0时，患者比比率大于1.0时有更高的RAO风险，支持了Saito等人的结果。本研究还确定了RAS作为RAO的独立危险因素。基于上述结果，在小桡动脉和RAS中，导管会引起更多局部内皮损伤和血流停止，从而导致更高的RAO发生率。此外，在本研究中，术后沿桡动脉出现前臂疼痛的患者在单变量分析中表现出更高的RAO发生率趋势，表明血管疼痛可能与血管损伤有关。

术后RAO的预防

高剂量肝素和短时间的压迫结合patent hemostasis止血法被认为是预防RAO有效的方法。Aykan等人在多元回归分析中显示，2500 IU肝素组的RAO风险明显高于5000 IU肝素组（OR 9.8，95％CI 1.2-80；p=0.03）。Pancholy等人表明，在术后2小时与6小时内进行压迫止血的患者相比，RAO发生率显著降低且没有出现出血并发症。另一方面，同一研究显示，如果桡动脉在止血期间保持通畅，压迫时间不会影响RAO的发生率，因为桡动脉中的血流保持通畅可以预防血栓闭塞。在本研究中，肝素在治疗期间被严格控制在活化凝血时间250秒或更高，并且术后持续给予阿加曲班60mg/天。此外，RAO组和非RAO组之间的压迫时间没有显著差异，可能是因为采用了patent hemostasis止血法。

近年来，远端桡动脉入路（dTRA）已经成为预防RAO的另一种选择。在心血管领域的单中心随机试验中，dTRA组RAO的发生率显著低于TRA组（分别为3.7％和7.9％；p=0.014）。然而，在一项大规模的国际性多中心随机对照试验（DISCO RADIAL试验）中，使用6F Slender Sheath对650名患者进行了dTRA治疗，对657名患者进行了传统TRA治疗，结果两组之间RAO没有差异（0.31％和0.91％；p=0.29）。在该研究中，由于采用了严格的patent hemostasis止血方法，TRA的RAO率与dTRA相当，并且差异不显著。基于以上结果，在本研究中即使采用dTRA，RAO的发生率可能不会降低，因为采用了patent hemostasis止血法。未来，在神经介入领域需要进一步研究此问题。

RAS的管理

本研究显示RAS是RAO的危险因素，因此RAS的管理非常重要。研究人员先前已经建议了RAS的最佳预防方法，包括充分的镇静和止痛、预防性血管扩张剂、亚硝酸甘油皮下注射、局部热敷以诱导血管扩张、血管舒张（将血压计充气至收缩压以上5分钟，然后快速放气）以及腋神经丛或桡神经阻滞。Chen等人证明，未经预处理的患者TRA诱发RAS的发生率高达20％，但使用抗痉挛药物预防后降至约4％。Candemir等人前瞻性地指出，亚硝酸甘油皮下注射可减少RAS的发生频率并显著增加桡动脉直径。在本研究中，全身麻醉实现了充分的镇静和止痛，但大多数患者未接受预防性血管扩张剂以预防RAS，并且没有患者在穿刺前注射亚硝酸甘油皮下。

关于血管扩张剂，地尔硫卓、维拉帕米和硝酸异山梨酯是常用的药物。经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗（SPASM3）研究显示使用解痉剂可避免痉挛，与地尔硫卓相比，维拉帕米和硝酸异山梨酯可降低TRA中RAS的发生率。此外，VITRIOL（is Verapamil In TransRadial Interventions OmittabLe?）试验发现，维拉帕米组和安慰剂组之间RAS的发生率没有显著差异。基于这些发现，本研究采用硝酸异山梨酯作为预防RAS的血管扩张剂。

在最初尝试采用TRA治疗的58名UIA患者中，有4名（6.9％）因严重RAS未能完成手术。此外，一些尽管存在RAS阻力而成功完成手术的患者可能会在导管导航期间由于强制引导而遭受血管内皮损伤，导致RAO。TRA操作者应始终牢记可能同时发生RAS，预防性使用血管扩张剂和温和的手术操作是必不可少的。基于以上结果，通过血管扩张剂的预防和治疗RAS可能会降低RAO的发生率。

局限性

本研究中所有患者均使用6F导管鞘进行治疗，与介入心脏病领域使用的鞘相比，其外径较大，并且未评估不同鞘直径的RAO风险。更大的鞘尺寸会增加RAO的风险，因此更喜欢使用较小的导管。然而，使用较小的导管会伴随着较小的支撑力和内腔，这大大限制了有时需要进行弹簧圈栓塞的辅助技术。正如Matsushige等人指出的那样，在我们的机构中，UIA的弹簧圈栓塞通常在一根中间导管（TACTICS；Technorat Corporation）的支撑下完成，以提高微导管的操纵性和弹簧圈致密填塞。6F导管鞘允许同时插入一根中间导管和一根微导管或球囊导管。在本研究中，采用了外径缩小2F的导管鞘，以降低RAO的风险。

第二，本研究未测量尝试桡动脉穿刺的次数，该因素可能会增加治疗后30天内RAO的风险。然而，为避免需要更多的穿刺，我们使用超声引导下的穿刺，已被证明可预防穿刺失败。

第三，尽管本研究中50％的患者出现了RAS，但很少考虑如上所述的血管扩张剂的使用或RAS的治疗。这是因为在我们的机构中尚未意识到预防RAS的重要性，因为即使发生RAS，大多数神经介入也能够成功完成。随着意识到RAS的重要性，应始终牢记给与预防性血管扩张剂和温和的导管操作。

第四，由于血管造影可能是一种侵入性手术，因此未通过纵向血管造影评估TRI治疗后1年内RAO的发生率。在本研究中，在血管造影过程中也同时成像桡动脉，作为评估颅内动脉瘤栓塞后的一部分，以确认通畅性。最后，本研究是一项单中心、回顾性研究，涉及的队列规模适中。未来在神经介入领域进行的研究需要在更大的前瞻性多中心临床试验中得到验证，类似于介入心脏病学领域的试验。尽管存在这些限制，本研究证明小桡动脉和RAS是经TRA使用6F导管鞘对UIAs进行神经介入时发生RAO的危险因素。

总结

通过TRA进行UIAs弹簧圈栓塞后1年发生RAO的风险可以通过桡动脉大小和RAS这两个可靠的参数来预测。预防RAS和在桡动脉直径大于2.5毫米的患者中适当使用TRA，可以降低术后RAO的风险。

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