山东大学齐鲁医院（青岛）神经肿瘤手术团队自2019年1月至今，经蝶扩大入路内镜手术治疗6例侵犯三脑室合并梗阻性脑积水的垂体大腺瘤（病例资料见图1）。垂体大腺瘤生长方式包括周围鞍旁组织扩张或浸润，导致邻近脑膜，骨、蝶窦黏膜、海绵窦或其他的结构的穿透、合并和破坏，形成肿瘤边缘界限不清的肿块。其生长方向可上、下、前、后或外侧，由于鞍隔孔的阻碍作用最弱，多见肿瘤向上方向生长（图2）。肿瘤突破鞍隔，侵犯至三脑室底，室间孔导致脑脊液循环受阻，是肿瘤合并梗阻性脑积水的根本原因（图3）。由于生长速度，质地，是否卒中及病理分型等因素影响，垂体大腺瘤合并梗阻性脑积水并不常见。

经蝶扩大入路内镜手术治疗侵犯三脑室合并梗阻性脑积水的垂体大腺瘤手术目的包括：切除肿瘤并一期打通脑脊液循环（保证手术成功的前提）；全切肿瘤（最大程度降低残腔出血）。

手术关键点 ：

1、 鞍底骨窗范围必须足够大，充分暴露（图4）；

2、术区止血、下丘脑保护、术腔与三脑室与隔离——减少术后下丘脑损伤反应，降低残瘤出血引起术腔血肿，堵塞脑脊液循环通路的风险（图5）；

3、严密多层次颅底重建，防止脑脊液鼻漏（图6）；颅底重建术后脑脊液鼻漏常见原因可见于：内层修补---高流量脑脊液冲击人工硬膜致破溃；外层修补---带蒂鼻中隔黏膜瓣的缺血坏死或移位（图7）；

4、预防感染的严格操作。

图2 垂体大腺瘤生长及侵犯方式

图3 垂体大腺瘤合并脑积水发生机制（引自Mohamed A,et al.Endoscopic Endonasal Approach for Giant Pituitary Adenoma Occupying the Entire Third Ventricle: Surgical Results and a Review of the Literature； S. M. JOSHI,et al.Hydrocephalus caused by giant pituitary tumors: case series and guidelines for management）

图4   鞍底骨窗范围足够大，充分暴露术区（引自Mohamed A,et al.Endoscopic Endonasal Approach for Giant Pituitary Adenoma Occupying the Entire Third Ventricle: Surgical Results and a Review of the Literature及本组病例影像和手术照片）

图5  术区止血、下丘脑保护；术腔与三脑室的隔离（本组病例手术照片）

图6 严密多层次颅底重建，防止脑脊液鼻漏

——带蒂鼻中隔黏膜瓣为基础的多层颅底重建方式（本组病例手术照片）

图7  粘膜瓣缺血坏死是颅底重建术后脑脊液鼻漏常见原因（本组病例手术照片）

图8  病例1，F，59y，“右侧视力下降2年”，手术前后影像对比

图9  病例2，M，51y，“头痛并双侧视力下降4年”，手术前后影像对比

图10  病例3，M，55y，“双侧视力下降5年，发作性意识丧失一周”手术前后影像对比

总  结

多方位多角度耐心切除侵犯三脑室的垂体大腺瘤非常关键，重要目的是减少残腔出血和继发脑积水发生；安全分离侵犯三脑室底的肿瘤、妥善保护下丘脑功能，是手术关注的重点；严密的颅底重建是预防脑脊液漏和颅内感染的关键技术。

恢复解剖（鞍底和鞍隔重建）最基础的高流量重建方式：脂肪-人工硬膜-筋膜-带蒂黏膜瓣的重建为主，可结合骨性重建； 一旦明确存在术后脑脊液漏，尽早探查修补，探查时不能只处理脑脊液流出部位，多数情况需去除修补材料及被脑脊液浸泡且血供较差的漏口边缘组织，针对性修补。