本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队孙博文医师编译，为大家带来《脑动静脉畸形的血管内治疗—TOBAS实用随机试验注册患者的临床预后》，欢迎大家阅读分享！

来自加拿大魁北克省蒙特利尔大学的Raymond J等在此介绍在治疗性栓塞和栓塞前登记处接受治疗的AVM患者的临床和血管造影结果，相关结果已于2023年5月发表于《Journal of Neurosurgery》。

——摘自文章章节

【REF: Raymond J, et al. J Neurosurg. 2022 Oct 28;138(5):1393-1402. doi: 10.3171/2022.9.JNS22987.】

研究背景

血管内治疗在脑动静脉畸形（AVM）患者治疗中的作用尚不确定。栓塞在某些情况下会被用作主要的治疗方法，尤其是在低级别的AVM患者中。虽然过去的荟萃分析显示栓塞的整体闭塞率较低，但最近的1个病例系列却报告了更有希望的结果（闭塞率在50%～90%）。在其他情况下，手术或立体定向放射外科（SRS）之前的栓塞（此处称为“预栓塞”）用于简化切除或在SRS之前减小AVM病灶的大小，具有取决于中心和AVM等级的不同结果。

对于未破裂的AVM，一项未破裂AVM随机试验（ARUBA）报告称，接受主动AVM治疗的患者在5年时死亡率和有症状的卒中率比接受保守治疗的患者更高。在106名接受治疗的ARUBA患者中，56例（53%）使用了血管内治疗。许多研究者认为，主动治疗组的不良结果主要归咎于血管内治疗的并发症。栓塞组28名ARUBA患者中有14例（50%）的AVM完全闭塞。此外，AVM治疗研究（TOBAS）于2014年启动，最初是为了解决ARUBA的一些缺点，而后扩大了其适应范围，并为临床医生提供一个透明的研究环境，为所有破裂或未破裂的AVM患者提供治疗。这项研究包括两项随机试验以及观察和治疗登记。第一项随机对照试验（RCT-1）提供了两种治疗选择的随机分配：治疗与观察（类似于ARUBA）。随机分配按治疗类型分层，并通过使用最小化算法平衡AVM分级和破裂状态。第二次随机对照试验（RCT-2）专门探究了栓塞作为其他治疗方式之前的辅助手段的治疗作用，受试者在手术或SRS前随机分配至栓塞组或非栓塞组。

在审查了首批1000名招募的患者后，数据和安全监测委员会（DSMC）建议继续TOBAS研究。尽管不会报告正在进行的随机对照试验的结果，指导委员会对在栓塞登记处接受治疗的患者提出了安全性和有效性方面的担忧。因此，来自加拿大魁北克省蒙特利尔大学的Raymond J等在此介绍在治疗性栓塞和栓塞前登记处接受治疗的AVM患者的临床和血管造影结果，相关结果已于2023年5月发表于《Journal of Neurosurgery》。

研究方法

报告了TOBAS治疗和栓塞前登记的结果。本报告的主要结果是最后一次随访时的死亡或临床依赖性（mRS＞2）。次要结果包括血管造影结果、围手术期严重不良事件（SAE）和导致永久性mRS评分＞2的治疗相关并发症。

研究结果

从2014年6月到2021年5月，TOBAS招募了1010名患者。116名患者接受栓塞作为主要治疗方法，其中106例（91%）获得了临床和血管造影结果。在治疗性栓塞组登记中，70%的AVM破裂，62%为低级别AVM（Spetzler-Martin I级或II级）。在106名患者中，有15名（14%，95%CI 8%～22%）在术后2年时死亡或mRS＞2（32例未破裂AVM中有4例[12%，95%CI 5%～28%]，74例破裂AVM中有11例[15%，95%CI 8%～25%]）。在106例患者中的32例（30%，95%CI 21%～40%）通过单独栓塞即可闭塞AVM。在106例治疗性栓塞组的患者中有28例发生严重不良事件（26%，95%CI 18%～35%），其中包括21例新的症状性出血（20%，95%CI 13%～29%）。出血中有5例发生在先前未破裂的AVM中（n=32；16%，95%CI 5%～33%）。

92名患者接受手术前栓塞或SRS，其中77例（84%）获得了临床和血管造影结果。术前栓塞组中有70%的AVM破裂，58%为低级别。77名术前栓塞组登记的患者中有9名在术后2年时死亡或mRS＞2（12%，95%CI 6%～21%）（23例未破裂AVM中4例[17%，95%CI 7%～37%]，54例破裂AVM中有5例[9%，95%CI 4%～20%]）。77例术前栓塞组患者中的9例（12%，95%CI 6%～21%）患者通过单独栓塞即可闭塞AVM。在77例术前栓塞患者中，18例出现严重不良事件（23%，95%CI 15%～34%），包括12例新的症状性出血（16%，95%CI 9%～26%）。其中3例出血发生在先前未破裂的AVM中（3/23；13%，95%CI 3%～34%）。

表1. TOBAS血管内登记中的AVM患者基线和病变特征