X档案｜锁骨下动脉闭塞再通一例

病例分享

01、患者基本情况

男，60岁。

主诉：因“反复头晕3月余”入院。外院超声提示左锁骨下动脉盗血。

既往史：既往有高血压病史。

入院查体：神清，精神可，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口齿无歪斜，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，两侧巴氏征-。左侧桡动脉搏动较右侧明显减弱，左上肢肱动脉血压80/40mmHg，右上肢肱动脉血压130/86mmHg。

02、术前影像

CTA提示左侧锁骨下动脉闭塞。

头颅MR未见明显病灶。

术前诊断

1. 锁骨下动脉闭塞（左侧，伴盗血）

2. 高血压1级（很高危组）

03、治疗方案

患者左上肢乏力、酸胀，活动耐量下降，伴有头晕，双侧血压压差大于30mmHg，辅助检查提示左侧锁骨下动脉闭塞，向家属交待病情后行脑血管造影以明确诊断，必要时介入开通治疗。

04、术前准备

病人准备：血化验无殊，家属知情同意。

药物准备：阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd*7d，阿托伐他汀20mg qn*7d。

05、手术预案

开通入路策略

因左侧肱动脉搏动脉微弱，左侧锁骨下动脉闭塞近端有残端，先行股动脉入路正向开通，必要时桡动脉入路逆向开通。

手术难点及风险

1. 左侧锁骨下动脉闭塞段圆钝，导丝不能通过闭塞段纤维帽；

2. 容易引起动脉夹层，导丝通过闭塞段后不能进入真腔；

3. 可能出现动脉夹层向上撕裂后引起椎动脉、内乳动脉等闭塞；

4. 血管破裂；

5. 患者左侧桡动脉未触及、左侧肱动脉搏动脉微弱，如需要逆向开通时有可能穿刺置管困难。

06、手术器械

8F 动脉鞘

8F Guiding

5F MPA

Rebar-18 微导管

雅培 Command及Command ES导丝、Connect导丝、Supracore导丝

雅培 Armada 35 球囊

雅培Omnilink支架、Herculink支架

07、手术过程

右侧椎动脉造影提示左侧锁骨下动脉盗血，左侧锁骨下动脉闭塞，近端残端较圆钝。

8F Guiding+5F MPA同轴置于左侧锁骨下动脉残端处，反复尝试Command 190cm及Command ES 190cm导丝配合Rebar-18微导管，导丝无法进入真腔，更换Connect 195cm导丝尝试后顺利进入真腔，使用小球囊预扩， Guiding跟到病变远端。

更换Supracore导丝，使用雅培 5*40mm Armada35 球囊扩张后在闭塞起始部植入8*29mm Omnilink支架。

造影提示，Omnilink支架在锁骨下开口定位准确，支撑力良好，左侧锁骨下动脉血流得到明显改善。另外，造影显示左侧椎动脉起始部也有重度狭窄。

使用雅培 Command导丝顺利超选进入左椎V2段，冠脉3.0*12mm球囊进行扩张，在V18导丝的支撑下，在左侧椎动脉起始部植入一枚雅培4.5*15mm Herculink支架。支架植入后，造影提示椎动脉狭窄得到明显改善。

08、术后情况

术后患者继续双抗+他汀治疗。

两侧桡动脉搏动基本对称，两侧肱动脉血压基本对称。

09、总结

锁骨下动脉闭塞时，由于同侧椎动脉呈反向血流（盗血），患者往往出现后循环缺血的症状和表现。

常规搭桥手术创伤较大，而介入开通手术创伤小、局部麻醉下即可进行，具有较为明显的优势。

影响开通手术的因素包括血管闭塞的时间、闭塞长度、闭塞段钙化情况、开通方式及术者经验等等。

总体来说，闭塞时间小于1年、闭塞长度较短、闭塞起始端有血管残腔、斑块钙化不明显等均为开通成功的有利因素。

锁骨下动脉闭塞手术策略

外科手术：包括腋-腋动脉搭桥术、锁骨下动脉-锁骨下动脉搭桥术、颈动脉-锁骨下动脉搭桥术及锁骨下动脉剥脱术等，传统手术存在需全身麻醉、创伤较大，并发症发生率较高且术后恢复时间长等不足。

介入开通：包括经股动脉入路正向开通，经桡动脉入路反向开通，以及正向及反向结合，具有创伤小、成功率高及风险低等优点，可作为大多数患者首选方式。

本例患者为症状性左侧锁骨下动脉闭塞，左侧椎动脉起始部重度狭窄。因左侧肱动脉搏动微弱，锁骨下动脉闭塞近端有残端，导引导管有着陆点，考虑可先行正向开通。术中选用了雅培Omnilink及Herculink两款球扩支架放置于左侧锁骨下与椎动脉起始处，两款支架定位精准，钴铬合金的材质既保证了高径向支撑力也提供了足够的可视性，支架薄壁的设计能够最大化管腔面积，很好地顺应血管解剖，有着极佳的血管成型效果。

本例难点是导丝如何安全、顺利通过锁骨下闭塞段，术中首先尝试采用0.014系统的Command及Command ES导丝进行正向开通，尝试后发现14系统很难突破闭塞部位，遂在逐渐调整微导管方向后更换0.018系统Connect导丝进行开通，顺利通过病变，Connect导丝头端克数为4g，其为高强度不锈钢的核芯材质，支撑性强，头端耐用，同时具有良好的操控性和扭控性。其亲水涂层及聚合物护套的设计为开通狭窄和闭塞病变带来便利，通过捻/转技巧操作使导丝钻入微通道，从而顺滑的通过闭塞段，在开通过程中可以减少夹层的风险以及血管的损伤。