病例展播
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病例信息
患者：男，77岁。
主诉：被发现右侧肢体活动障碍伴失语8小时，于2023-7-23 14:01:00入院。患者缘于22日21时一过性黑懵并跌倒，随后回家就睡觉未去医院就诊，晨6时在家中被家属发现右侧肢体活动障碍，伴失语，未昏迷，意识模糊，无恶心、呕吐，无抽搐，无发热，小便失禁，家属发现后立即将患者送至当地医院就诊，完善头颅CT提示：“左侧大脑急性脑梗死”，患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，急诊拟“急性脑梗死”收治入院。
入院查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 20次/分，BP 145/82mmHg。神志模糊，NIHSS评分21分，发病前mRS评分0分，入院mRS评分4分，双侧瞳孔等大正圆，瞳孔直径2.5cm，对光反射及调节正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。ASPECTS评分：9分（梗死区域：M2上方的大脑中动脉皮层）。
既往史：2022年9月有颅内动脉瘤介入栓塞手术史。
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入院诊断
老年男性，卒中样起病，主要表现为凝视、构音障碍，右侧肢体乏力等神经功能缺失。
CT未见出血，CTP示供血区存在错配，明显缺血半暗带，支持急性脑梗死诊断。
患者静态起病，高血压病史，动脉多发粥样硬化并狭窄及闭塞。
外院磁共振：左侧额颞顶枕叶急性脑梗死。
2023-07-23我院急诊头颅CT＋双肺CT＋脑灌注CTP。
1、左侧颈内动脉介入术后改变；左侧额颞顶叶可疑脑梗塞，脑白质变性，老年性脑萎缩，建议MRI进一步检查。
2、脑灌注提示：左侧额颞顶枕叶灌注减低，左侧颞叶少许核心梗死区，周边见大范围缺血半暗带，请结合临床。
3、双肺下叶胸膜下坠积效应；主动脉及冠状动脉硬化。
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术前准备
术前诊断：急性脑梗死，责任血管左侧颈内动脉。
手术指征：老年男性，卒中样起病，主要表现为凝视、构音障碍，右侧肢体乏力等神经功能缺失，CTP示供血区存在错配，明显缺血半暗带。
手术方案：经远桡动脉行左侧颈内动脉闭塞支架取栓+导管抽栓+动脉溶栓+全脑血管造影术+主动脉弓造影。
术前DSA造影示左侧椎动脉起始主动脉弓及V4段闭塞，右侧胚胎型大脑后动脉。
6F 105cm通桥银蛇®DA远端通路导引导管
5F 130cm通桥银蛇®颅内支持导管
140cm SIM2导管
2m Synchro2 微导丝
Rebar微导管
5*30 取栓支架
2.5*15mm 球囊
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治疗过程
SIM2同轴技术将6F通桥®DA送至左侧颈内动脉岩骨段。
Rebar微导丝越过病变处，回撤造影示左侧颈内动脉床突段首过效应阳性，可见左侧大脑前动脉及大脑中动脉微弱显影。
再把Rebar支架导管送至M1，把5F通桥银蛇®颅内支持导管送至病变处及回抽无回血。
回撤微导丝，5*30mm取栓支架释放，5F通桥银蛇®颅内支持导管造影见远端显影。
观察5分钟后，经取栓支架把5F通桥银蛇®颅内支持导管越过后交通动脉瘤段，撤出微导管及支架。
后负压回撤银蛇导管，造影示左侧颈内动脉床突段重度狭窄，血流eTICI3级。
考虑到130cm 银蛇导管较长及球囊偏短，直接微导丝将2.5*15mm 球囊预扩。
到位困难，予V18导丝加强支撑后，球囊顺利到位病变处，压力泵atm6Kpa扩张一次；造影见左侧颈内动脉狭窄部分改善。
予替罗非斑6ML稀释至20ML缓慢注射即动脉溶栓，观察15分钟后，造影颅内动脉血流3级。
静脉替罗非斑5ML/H维持，再观察15分钟后，造影颅内动脉血流仍3级。
手术时间。
SIM2与DA同轴造影及通路建立。
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术后情况
07-24 CT复查：动脉瘤术后，未见明显低密度改变。
07-28 复查CTA及CTP，左侧缺血半暗带消失，患者恢复正常。
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经验总结
1、ICAS病变急性闭塞血栓负荷一般不会太多，可以考虑经远桡或桡动脉路径取栓。
2、患者肥胖，缺血性卒中需要抗血小板或抗凝，经桡或远桡动脉可以减少血肿并发症。
3、同轴技术为经桡动脉路径提供新的选择。
4、颅内动脉急性闭塞患者有大面积核心梗死及缺血半暗带，保持血流通畅情况下，尽量不要一期放支架，避免高灌注发生。
术者简介
刘翰文 教授
广东省人民医院赣州医院（赣州市立医院）
赣州市立医院神经外科主任，主任医师，教授
中华医学会江西省神经外科分会委员
江西省卒中学会神经介入委员
江西省新时代赣鄱先锋
全国百佳取栓治疗金牌医生
赣州市卫生健康拔尖人才
赣州市保健学会脑卒中分会主任委员
赣州市神经外科质量控制副主任委员
赣州市取栓医生俱乐部主席
赣州市神经介入大拇指俱乐部名誉主席
广东省人民医院赣州医院医学领军人才“市立名医”
李茂港 教授
广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)
神经外科副主任医师，副教授，优秀规培导师
赣州市神经介入大拇指俱乐部主席
赣州市医学会脑血管病组副主任委员
赣州市医学会神经外科青年委员会副主任委员
赣州市保健学会脑卒中分会委员
江西省研究型医院神经脊柱脊髓组委员
世界华人神经脊柱专业委员
中国研究型医院神经脊髓脊柱专业青年委员
江西省康复医学会脑血管疾病青年委员
2016年赴复旦大学附属华山医院神经外科进修一年，一直从事神经脊髓脊柱及脑血管病的诊治，年介入手术量500台，能独立开展颅内动脉瘤栓塞、颅内动脉取栓、颈动脉支架植入等，近期特别在经桡及远桡动脉神经介入治疗有丰的经验
专业研究方向：神经脊髓脊柱疾病及脑血管病介入及外科治疗
郑聪颖 教授
广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)
广东省人民医院赣州医院神经外科首席专家
广东省医师协会神经外科医师分会脑血管病专业组成员
广东省医学会介入医学分会神经介入学组成员
Pipeline血流导向密网支架介入手术独立术者
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