【大家说】张建民教授为你导读“动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的预防性腰大池引流” - 脑医汇 - 神外资讯

【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到来自浙江大学医学院附属第二医院的张建民教授，为我们解读并分享最新发表在JAMA Neurology上的有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血后预防性腰大池引流的研究成果。

一、研究概述

因颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（SAH）是一种可导致大多数患者死亡或出现永久性功能障碍的脑卒中。几十年来，基底池积血引发的脑血管痉挛一直被认为是迟发性脑缺血的病因。约70%的SAH患者会发生脑血管痉挛，高达40%的患者出现继发性脑梗死，也有部分患者不发生脑血管痉挛。对颅内大动脉的血管痉挛进行治疗并未能改善死亡率或功能结局。另有研究显示，采用钙通道阻滞剂尼莫地平（nimodipine）进行预防性治疗不会改变脑血管结构，但可减少1/3的不良预后。

对于导致SAH的破裂动脉瘤，通常的标准治疗是在出血后24-48小时内进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞；若两种方法的可行性相当，则优先选择弹簧圈栓塞。手术、基底池或脑室外引流（EVD）在清除基底池血液（脑血管痉挛的起因）方面的结果不一。多项回顾性研究显示，对脑脊液进行预防性腰大池引流与良好预后相关。其合理的作用机制是利用重力作用来增加血液及其降解产物的清除。然而，在一项评估腰大池引流治疗SAH的前瞻性随机对照研究（LUMAS，doi:10.1161/STROKEAHA.111.625731）中，共纳入210名患者，结果未能证实患者可从腰大池引流中获益。回顾此项试验，纳入的患者受SAH影响程度较轻，不良预后的风险也较低，因此可能无法发现腰大池引流的显著效果。

最近，一项名为EARLYDRAIN的多中心、开放性随机临床试验，重新研究了腰大池引流脑脊液对颅内破裂动脉瘤患者的疗效。EARLYDRAIN试验假设，早期进行腰大池引流可改善SAH后的预后情况（在6个月时使用改良Rankin量表[mRS]进行评估，神经预后不良定义为mRS评分3-6分）。相关研究成果在线发表于2023年6月18日的JAMA Neurology（IF：29.0；Q1/TOP）上。

EARLYDRAIN试验在3个国家的19个中心内开展。入组患者的年龄不小于18岁，并经CT血管造影或数字减影血管造影证实有颅内动脉瘤。动脉瘤的治疗方法包括弹簧圈栓塞或开颅夹闭，在适用且符合国际指南及推荐时，需在SAH后48小时内进行。

试验纳入患者被随机分组，在动脉瘤治疗后接受额外的腰大池引流（n=144）或标准治疗（n=143）；早期腰大池引流在出血后72小时内进行。

6个月时，腰大池引流组和标准治疗组分别有32.6%（n=47）和44.8%（n=64）的患者出现神经预后不良（风险比[RR]，0.73；95% CI，0.52-0.98；P=.04），具有显著差异。即使根据年龄、Hunt-Hess分级、脑内和脑室出血情况进行调整后，腰大池引流组相对标准治疗组的不良预后风险比仍为0.76（95% CI，0.54-1；P=.047）。在亚组分析中，患者根据Hunt-Hess分级、WFNS分级、改良Fisher分级等进行分组，结果表明，无论患者具体亚型如何，腰大池引流均有疗效。

在次要终点方面，腰大池引流组和标准治疗组分别有28.5%和39.9%的患者在出院前最后一次脑成像扫描中发现继发性脑梗死（未调整的相对风险[uRR]，0.71；95% CI，0.49-0.99；绝对风险差[ARD]，-0.11；P=.04）。

包括死亡在内的其它次要终点显示，腰大池引流组和标准治疗组分别有19例（13.2%）和25例（17.5%）患者在6个月内死亡（uRR，0.75；95% CI，0.42-1.28；P=.31）。两组中死亡患者的死因无差异，且没有患者因腰大池引流相关的并发症死亡。此外，两组患者临床诊断（28.5% vs 33.6%；P=.35）、经颅多普勒诊断（26.9% vs 24.8%；P=.70）或者经血管造影诊断（46.0% vs 44.0%；P=.77）的血管痉挛率都不存在显著差异；腰大池引流组和标准治疗组分别有10例（6.9%）和14例（9.8%）患者因此接受了血管球囊成形术或动脉内血管扩张剂治疗（脑血管痉挛的急救治疗）。

在不良事件方面，1例患者在脑室外引流和腰大池引流中出现ICP值＞5mmHg的梯度增大，无法继续进行腰大池引流。在多变量分析中，脑室外引流是唯一与感染相关的风险因素。此外，1例患者的腰大池引流管脱落，需手术拔除。

综上所述，该研究结果表明，相对于单纯的标准治疗，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后采用腰大池引流可降低继发性脑梗死的风险，并降低不良预后率。

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文章来源

Wolf S, Mielke D, Barner C, et al. Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. Published online June 18, 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.1792

二、作者自述

柏林慈善大学神经外科和小儿神经外科医学博士Stefan Wolf领导的EARLYDRAIN研究团队在文中指出，“EARLYDRAIN试验纳入了所有级别的aSAH患者，标准治疗外加腰大池引流可减少患者出院时发生脑梗死的情况，并降低6个月时的不良预后率。试验第一周时，腰大池引流组和标准治疗组中行脑室外引流的脑脊液引流量相似。脑室和腰大池引流同时进行时可以看到，引流管内的液体颜色有显著差异。在SAH中，血液主要分布于基底池和脑室系统，而脑脊液中的红细胞因重力作用有沉积倾向，因此通过腰大池引流进行清除的可行性比脑室外引流要高。”

另一方面，研究团队指出，“脑脊液引流是治疗脑积水和颅高压的公认方法。根据文献，约80%的SAH患者至少出现过一次超20mmHg的高颅压情况（推荐阅读：《aSAH后的平均颅内压与脑损伤严重程度及死亡率相关》），其预后不良也与ICP升高的持续时间和幅度相关。ICP峰值可能会触发扩散去极化，这是即将发生脑梗死的前兆。在EARLYDRAIN试验中，腰大池引流组患者的ICP显著较低，这体现出了引流方式的重要性，而腰大池引流在缓解ICP上更加高效。”

三、张建民教授的权威解读

腰大池引流作为一种方便实用的手术技术，在破裂动脉瘤治疗过程中被广泛使用，主要体现在以下两个方面：1.在破裂动脉瘤开颅夹闭术中，通过腰大池引流脑脊液，可以有效降低颅内压力，使得动脉瘤夹闭手术更加安全、顺利；2.在动脉瘤夹闭或者栓塞术后，通过腰大池引流血性脑脊液，加速脑脊液的廓清。但是一直以来，对于腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的客观作用，缺乏高级别的循证医学证据。本文作者开展了一项多中心随机对照研究，发现与标准治疗组相比，早期腰大池持续引流组不良预后比例更低，并显著降低出院时脑梗死的发生率。该项研究结果为蛛血患者早期留置腰大池引流以改善预后提供了客观依据。

动脉瘤性蛛血是导致脑血管病相关性正常颅压脑积水（NPH）最常见的原因，血凝块通过机械阻塞作用和蛛网膜下腔炎症反应，导致脑脊液过度分泌和重吸收障碍，引起脑室不断扩大，影响患者预后^[1]。在动脉瘤破裂出血早期，通过腰大池引流，降低血红蛋白和毒性降解产物对中枢神经系统的影响，理论上应该能够降低NPH的发生。Kim等在一项回顾性研究中，对比了Fisher III级及以上的动脉瘤性蛛血患者中需外引流干预的脑积水的发生情况，发现与对照组相比，即刻留置腰大池后这类脑积水的发生率更低（10.9% vs. 28.7%）^[2]；我们中心的研究数据表明，在接收开颅夹闭的动脉瘤性蛛血患者中，腰大池置管组继发脑积水的比例显著降低（5.3% vs. 27.5%，p<0.001），术后3月随访时预后良好的患者比例更高（92.9% vs. 78.8%，p=0.004）^[3]。遗憾的是，目前仍然缺乏多中心随机对照研究结果来印证上述结论。

虽然腰大池引流能够改善患者预后，但是该操作并非绝对安全，在临床应用中我们也观察到一些严重并发症，需要临床医生提高警惕。

首先是继发颅内感染。腰大池置管时间长、患者汗液浸湿、引流管口渗出、取脑脊液标本时无菌操作不当、引流管脱出等均是导致逆行感染的常见原因，我们需要注意勤换药，尤其是高热患者退热出汗后，及时消毒并更换敷料。置管时在皮下潜行一段，或者引流管固定时采用水平褥式内翻缝合法，均能有效降低脑脊液沿着管道间隙渗出和感染的风险。取脑脊液标本进行化验时，一定要严格遵循无菌操作原则。

其次是过度引流。蛛血患者因脑组织肿胀可导致颅内压增高，腰大池引流会形成幕上下及颅内颅外的压力梯度，如果为追求目标引流量而不断下调引流袋高度，则容易过度引流，严重时还会诱发脑疝，危及患者生命。因此，在持续引流过程中，引流装置需要保持一定的安全高度。

综上所诉，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中，通过腰大池置管持续引流，能够尽快廓清血性脑脊液，从而改善患者预后，降低脑梗死发生风险，脑血管病相关性NPH的发生率也有望得以降低。但作为有创操作，神经外科医生需加强术中和术后管理，提高腰大池置管持续引流的安全性。

参考文献：

1. 中华医学会神经外科学分会脑血管病学组, & 中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专委会. (2022). 脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识. 中华医学杂志 2020年100卷39期, 3049-3057页.

2. Kim DY, Cho YH, Kim S, Jeong JH, Choi JH, Kang M, Park HS. Feasibility of Prompt Lumbar Drainage in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg. 2023 Jul;175:e1032-e1040.

3. Fang Y, Shao Y, Lu J, Dong X, Zhao X, Zhang J, Chen S. The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage with different bleeding amounts. Neurosurg Rev. 2020 Apr;43(2):739-747.

专家介绍

张建民教授

浙江大学医学院附属第二医院

浙大二级教授、主任医师、博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院脑科中心主任；浙江大学脑医学研究所所长；浙江大学脑机调控临床转化研究中心神经疾病分中心主任；浙江省神经系统疾病临床医学研究中心主任

浙江大学求是特聘医师，国家重点研发计划项目首席科学家，作为负责人获浙江省科技进步一等奖和中华医学科技奖二等奖等

任中华医学会神经外科分会常委兼秘书长，中国医师协会神经外科分会常委兼脑血管病专委会主委，浙江省医师协会神经外科医师分会会长，浙江省卒中学会会长等

此外，还担任《中华神经外科杂志（英文）》副总编、《NEUROSURGERY中文版》副主编兼脑血管外科分册执行主编等

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