本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授团队孙博文医师编译，为大家带来《“高压锅”技术治疗脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘的不同策略》，欢迎大家阅读分享！

在本文中，来自意大利米兰的Ierardi AM等通过由7个AVM和8个DAVF组成的病例系列分享了该团队在PCT方面的经验和建议。此外，本文还简要介绍了Ierardi AM等对原始技术的修改。原技术采用可注射或可拆卸线圈，然后注射稀释的丙烯酸胶形成近端“塞子”，在栓塞过程中阻断Onyx回流，而改进的PCT技术（mPCT）颠倒了“塞子”形成的顺序，首先通过远端可拆卸微导管注射Onyx，当Onyx开始回流时，通过第二根近端不可拆卸微导管注射稀释的丙烯酸胶形成“塞子”，相关结果已在线发表于2023年2月的《La Radiologia Medica》。

——摘自文章章节

【REF: Ierardi AM, et al. Radiol Med. 2023 Feb 17. doi: 10.1007/s11547-023-01605-w.】

研究背景

近年来，由于新型液体栓塞剂的开发，颅内血管栓塞治疗取得了重大进展，这些新型液体栓塞剂具有诸如快速闭塞和高穿透能力在内的良好特性。化学聚合物Onyx与氰基丙烯酸酯（胶）相比，具有更好地流变性能，能最大限度地降低其迁移风险，从而在注射过程中获得更好的控制。然而，为防止意外栓塞非目标正常脑血管，返流控制仍然是当前治疗中一个巨大的挑战。压力锅技术（PCT）被认为可以在脑动静脉畸形（AVM）的治疗中尽量减少返流。最新研究已将PCT适应症扩展到其他颅内血管扩张病变，如硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、脑膜瘤等。在本文中，来自意大利米兰的Ierardi AM等通过由7个AVM和8个DAVF组成的病例系列分享了该团队在PCT方面的经验和建议。此外，本文还简要介绍了Ierardi AM等对原始技术的修改。原技术采用可注射或可拆卸线圈，然后注射稀释的丙烯酸胶形成近端“塞子”，在栓塞过程中阻断Onyx回流，而改进的PCT技术（mPCT）颠倒了“塞子”形成的顺序，首先通过远端可拆卸微导管注射Onyx，当Onyx开始回流时，通过第二根近端不可拆卸微导管注射稀释的丙烯酸胶形成“塞子”，相关结果已在线发表于2023年2月的《La Radiologia Medica》。

研究方法

回顾了2018年至2020年期间在两所大学医院接受PCT治疗的所有AVMs或DAVF患者。研究的终点是临床安全性和技术疗效。临床安全性为出院前围手术期无死亡、严重或轻微症状性卒中、TIA和手术相关颅内出血（SAH）。良好的临床结果定义为mRS评分无恶化。技术疗效被认为是最终对照血管造影记录的病变靶血管的完全栓塞或闭塞。本研究因为并非所有患者都可进行长期随访，故并没有进行长期随访评估。

技术说明

PCT的想法是创建一个“塞子”，由线圈和丙烯酸胶水组成，靠近可拆卸的尖端微导管的尖端（如Sonic或Apollo），以减少或避免回流，并加强栓塞剂对目标病变的渗透。将与二甲基亚砜（DMSO）兼容的可分离尖端微导管放置在病灶内，并在前一根微导管的远端尖端和近端分离带之间放置第二根不需要与DMSO兼容的微导管。这第二个微导管通过输送弹簧圈和稀释的丙烯酸胶水来创建一个堵塞。在展开弹簧圈和丙烯酸胶后，可以通过第二根导管注射造影剂，以测试弹簧圈是否足够密集，随后可以通过第二根导管注射丙烯酸胶。本研究使用丙烯胶（Glubran 2, GEM SRL, Viareggio，意大利）与碘化油（lipodol Ultra Fluide, Guerbet，法国）按1:1的比例混合（1ml Glubran 2与1ml lipodol混合）。注射胶后，应立即收回第二根微导管，以避免嵌套在栓子内。之后，桥塞完成，可以使用共聚物为基础的栓塞剂（Onyx）进行栓塞。栓塞后，可分离的尖端微导管可分离和回收。(图1、2、3、4)。

典型案例

案例一

74岁男性，右上蚓旁AVM破裂，因急性头痛、眩晕、恶心和呕吐入院。头部CT显示急性小脑双侧半球出血（A）。治疗右上蚓旁动静脉正侧位造影见图（B）和（C）。AVM由两个小脑上动脉（SCA）的两个上升分支的微小分支供应，且明显以右侧为主，并在中央前静脉（Spetzler-Martin 2级< 3cm，在深静脉引流）引流。动脉通路通过导引导管固定于左侧椎动脉（Envoy 6F, Codman）。为获得静脉通路，直接穿刺带有6F鞘的左颈内静脉。使用Sophia Plus 6 Fr引入直窦。然后，将Apollo Onyx Delivery 1.5 Fr微导管（Medtronic）和Headway DUO 1.3 Fr（MicroVention Terumo）置入中央前静脉。未减影DSA（D）显示，在右侧SCA（动脉通路）同时放置两根微导管，在中央前静脉（静脉通路）同时放置两根微导管。右侧经SCA动脉PCT过程中的未减影DSA显示静脉中有松动弹簧圈（E）。术后DSA可见病灶和静脉足部完全栓塞（F）。

图1. 案例一

案例二

50岁男性，右颈静脉孔有静脉血栓，右耳耳鸣逐渐加重。右颈外动脉DSA（图A前后位，B侧位）和右侧椎动脉DSA（图C侧位）显示在右颈静脉孔处有一DAVF，主要由右咽升动脉脑膜神经干的侧支以及右侧椎动脉V2和V3段的肌支供应。静脉引流直接进入扩张静脉，曲折引流至对侧乙状状窦（Cognard型IV）。术者采用双通道入路，在右侧颈外动脉放置导引导管（Envoy 6F, Codman），在右侧椎动脉放置诊断导管（Hink 5F, Terumo），以监测栓塞期间其通畅情况。在塞子形成前后（分别见图D和E），放置在源于脑膜神经干的主供分支的两根微导管的无减影DSA放大图，可见位于颈静脉孔分流点附近的可拆卸Apollo Onyx Delivery微导管1.5 Fr （Medtronic）和位于Apollo近端不可拆卸的Excelsior Sr-10微导管（Stryker）。为了形成堵塞，术者使用了一些Target纳米弹簧圈（Stryker），然后使用丙烯酸胶（Glubran 2，GEM SRL，Viareggio，Italy）与碘化油（lipoodoultra Fluide，Guerbet，France）混合，以获得50%的浓度（1ml histoacrylic + 1ml lipoodol）。注射Onyx后的最终术后结果可见图（F）。

图2. 案例二

案例三

在本案例中术者发现了一些技术难题。81岁女患，左横窦DAVF，临床表现构音障碍和思维混乱。DAVF主要由左脑膜中动脉的分支、左枕动脉的经颅分支、椎动脉左V3段的肌支以及脑膜垂体动脉干供应。横窦出现双血栓形成，导致静脉逆行引流至邻近皮质静脉（Cognard II型A+B）。在第一次栓塞尝试中，术者在穿过极其曲折的脑膜中动脉时遇到了技术困难，只能将微导管放置在离分流点太远的地方，以实现完全栓塞。此外，由弹簧圈和胶制成的堵塞被证明不足以完全避免Onyx回流到脑膜中动脉。考虑到眼动脉栓塞和进入棘孔通道的脑膜中动脉闭塞的风险和潜在的第七脑神经麻痹，术者不得不中断这个部位的Onyx注射。随后，术者发现了一条新的通往枕动脉瘘的通道，该通道位于骨横支的起始处，在此术者成功地应用了PCT，用Onyx 18完全栓塞了DAVF。应用PCT可以避免反流到枕动脉近端，即茎乳突动脉所在的部位（减少相关的第七神经脑瘫风险），并减少Onyx扩散到后循环的风险。术者成功地从可拆卸的微导管中注射了Onyx，直到残余左横窦完全栓塞。在15天之后手术中，患者接受肝素抗凝治疗。病人几天后症状恢复了。随访1年和2年证实DAVF完全闭塞。

图3. 案例三。A-B.治疗前的前后侧位DSA（A和B）。C-D.在塞子形成之前放置在脑膜中动脉的两个微导管的放大造影图。E.在脑膜中动脉可见Onyx反流。未减影的DSA显示枕动脉放置了两根微导管，以获得一个新的瘘管通路（F）并形成“塞子”（G）。H.Onyx完全栓塞后残余DAVF。

案例四

在本案例中术者同样发现了一些技术难题。59岁女性，右侧岩窦DAVF，表现为精神运动减慢。右侧岩上窦DAVF主要由右侧脑膜中动脉分支、右侧枕动脉经颅分支、咽升动脉脑膜神经干、颈内动脉下外侧干、脑膜垂体干供血。右侧岩上窦经右外侧桥-中脑静脉引流至对侧半球，经左侧扩张和弯曲的皮质半球静脉引流至上矢状窦（Cognard IV型）。术前在MRI中看到的脑深部结构水肿被重导至DAVF，其产生的压力梯度阻碍了Galen静脉中大脑内静脉的引流。由于内侧脑膜动脉过于弯曲，术者决定经枕动脉进入DAVF。与前一例一样，术者将微导管引导至靠近骨横支起始处。PCT避免了后循环和茎乳突动脉的栓塞。术者实现了DAVF的完全闭塞，患者完全康复。术中开始行抗血栓肝素治疗，维持1个月。术后1个月MRI可见先前的丘脑脑水肿几乎完全消失，术后3个月DSA可见DAVF闭塞。