肢端肥大症（以下简称肢大）是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。病因是体内产生过量的生长激素（GH)。超过95%的肢大患者是由分泌GH的垂体腺瘤所致，年发病率仅为十万分之一。GH刺激肝脏产生胰岛素样生长因子-1（IGF-1），肢大患者长期过量分泌的GH和IGF-1促进全身软组织、骨和软骨过度增生，导致患者出现典型肢大症状、体征，并可引起呼吸系统、心血管系统、消化系统和糖代谢等多器官/系统并发症，一般在发现生长激素腺瘤后十年左右就会出现全身的并发症，肢大及相关并发症严重影响患者健康、生活质量和寿命，心血管系统并发症是该疾病患者最常见死亡原因之一。其中少部分垂体GH腺瘤在影像学上呈侵袭性生长，较一般腺瘤生长快，对标准的手术、药物及放射治疗等常规治疗有抵抗性，常在术后早期复发或再生长，此类腺瘤被称为难治性垂体GH腺瘤，本次故事的主人公就是这样一位经历过手术短期又复发的难治性垂体GH腺瘤的患者。
患者：陶女士，30岁 ，医务人员，云南人。
入院日期 2020-07-01
闭经、体重增加10个月，垂体瘤术后3月。
患者10个月前无诱因出现闭经，体重增加10公斤，7个月前出现视力下降，无恶心、呕吐、头痛，遂于当地检查，行头颅CT显示颅内占位性病变。
术后二个月复查发现肿瘤仍然很大，医生建议行伽马刀治疗，伽玛刀医生认为肿瘤残余较多，侵入海绵窦，包绕颈内动脉，压迫视神经不适合伽马刀治疗，建议先行二次手术。
遂每月注射善龙20mg，已注射3针，GH（5.26ng/ml），IGF-1（332ng/ml）仍未降至正常，转至我院求治。
小陶今年30岁，是一名白衣天使，小淘聪明、有爱心、美丽，在这个充满憧憬的年纪里，她收获了让人羡慕不已的生活。
可是近几个月，小陶发现自己越来越胖了，胖了10公斤，饮食还是正常的，小陶将这个原因归于自己缺乏运动和“奔三”了。
不仅如此，小陶的眼睛也越来越看不清楚了，变胖、皮肤变黑，变的粗糙，手指、脚趾骨骼变得粗大，甚至查出了肾脏囊肿和糖尿病，这哪里像一个年轻健康的女孩子嘛！
学医的直觉让小陶不得不重视起来，几篇文献一查，自己给自己判定为内分泌方面问题，当小陶去内分泌就诊时，被内分泌科医生引导向垂体，经过核磁共振检查后，真相大白！小陶脑子里长了一个垂体瘤！自己一切的改变都是因为这个讨厌的肿瘤，虽然它只有2公分多。
小陶赶紧在一家知名医院就诊，并行了“内镜经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术+颅底重建”，术后病理诊断为：垂体生长激素腺瘤（肢端肥大症），ki-67为10%，GH（+），PRL（+）。这是一种罕见的疾病，对人的危害很大！
更加不幸的是术后因为有肿瘤的残留，医生建议小陶行伽马刀治疗，伽玛刀医生认为小陶的肿瘤残余较多，压迫视神经不适合伽马刀治疗，所以建议小陶行二次手术后再考虑是否行伽马刀治疗。
医生说，小陶的肿瘤生长非常奇怪，完全是偏一侧生长，几乎大部分都在海绵窦里，通过一个狭小的通道长入鞍上，这样的肿瘤通过手术切除，难度极大。要想获得内分泌的缓解，非常困难！为此，小陶走访了全国多家医院，在当地的垂体瘤MDT团队中讨论多次，摆在她面前的是两派不同的观点，做手术医生建议她做伽玛刀，而伽玛刀医生建议患者去做手术。小陶进入了进退两难的境地，如果不能使自己的内分泌缓解，将来的生活没有保障，一辈子都将在和病魔做斗争。
小陶深知这种疾病的危害，而自己的肿瘤生长方式又是那么的奇特，总归要想尽一切办法给自己多一次机会。
2020年7月1号，暑假的第一天，小陶来到了上海市第一人民医院的神经外科病房，这里，会不会给她带来转机呢？
头颅MRI：肿瘤偏右侧生长，完全进入海绵窦，突破右侧鞍隔，进入鞍上，生长入鞍后，另外，在颈内动脉前垂直段的外侧（即床突间隙）也有肿瘤生长，形态不规则，垂体柄几乎居中。
【肾脏】双肾冠状切、矢状切、橫切已观察。双侧肾脏形态正常,包膜完整,边界清晰,皮质回声均匀,皮髓质分界清晰,肾盂未见分离,双肾血供丰富
右肾中盏见一个强回声斑,大小2×2mn
左肾下段见一个无回声区,大小8×8m,边界清晰,包膜完整,内未见血流信号
【超声提示】右肾结晶,左肾囊肿
我们拟采用开颅手术治疗
通常情况下，垂体瘤可以采用内镜经蝶手术或者经颅手术，该疾病目前有以下几个特点：1.该病人肿瘤生长奇特，从一侧进入海绵窦外侧壁、鞍内、鞍上、鞍后；2.肿瘤并不是很大，但偏侧生长，肿瘤并不是从鞍隔孔生长进入鞍上，Ki-67（10%+），PIT（+），p53（+），说明从生物学行为上肿瘤有很强的侵袭性；3.三个月前患者做过一次经蝶手术，术区会有疤痕的黏连，肿瘤较小，肿瘤造成的病理间隙并不大，增加了再次经蝶手术进入海绵窦切除肿瘤的风险；4.仔细观察MRI可以发现颈内动脉前垂直端外侧的床突间隙中也已经受肿瘤侵犯，这个地方几乎是经鼻内镜的死角。因此，综上所述，为了能最大限度切除肿瘤，达到内分泌生化缓解，我们选择通过经颅Dolenc入路手术切除肿瘤，该入路能够最大限度的切除鞍内、鞍上和海绵窦外侧壁的肿瘤以及海绵窦前内侧三角内的肿瘤（床突间隙）。
手术过程
主刀：楼美清 助手：毕云科 山乔
手术采用Dolenc入路，硬膜外磨除前床突，即发现床突间隙的垂体瘤，而后打开颈内动脉远端环，将硬膜外和硬膜下腔隙连在一起，分别切除鞍上、鞍内、海绵窦内侧和外侧肿瘤。术中发现正如术前预判，肿瘤已经侵袭长入床突间隙，部分骨质有破坏，正常垂体及垂体柄完好保留，术中特别注意保护好动眼神经
术后即刻MRI检查结果：显示上述各间隙内的肿瘤均已切除。
术后五个月MRI检查结果：显示上述各间隙内的肿瘤均已切除。
患者术后无神经功能障碍，眼球活动同术前
复发垂体瘤 不典型腺瘤
免疫组化结果: ACTH（-），GH（+），PRL（个别细胞+），FSH（-），CAM5.2（+），LH（-），TSH（+），CHG（个别细胞+），Ki-67（10%+），PIT（+），p53（+），GFAP（-）。
按照刚刚发布的《中国肢端肥大症诊治指南（2020版）》，影像学上呈侵袭性生长，常在术后早期复发或再生长，难治性垂体GH腺瘤的组织病理学结构细胞分化不良，胞核大小、形状、染色不均，有更多的核分裂象等；免疫组织化学染色提示Ki⁃67细胞增殖指数≥3%，且p53广泛阳性及有丝分裂计数 > 2/10高倍视野，可认为垂体GH腺瘤具有难治性特点，该病人上述特点均符合，病理类型为垂体GH腺瘤+PRL腺瘤。这类病人通常有全身脏器的并发症，如：肾脏囊肿、肝脏囊肿、结肠息肉、心脏肥大、糖尿病、以及心血管系统的其他并发症，时间久了，部分囊肿或息肉会恶变，因此，寻求肿瘤全切除，内分泌的生化缓解是这类疾病的治疗目标。我们通过Dolenc入路手术，经过努力，内分泌得到了持续缓解。我们对该病人进行了长期随访，该患者自己每隔三个月就会进行OGTT的试验，发现GH水平在术后系列检查中持续下降，谷值接近1ng/ml，IGF-1也在持续下降至正常水平，非常可喜的是她的血糖值已经持续稳定在正常的范围，意味着GH对全身各脏器的影响已经逐渐降低，目前她已经恢复了正常的工作。对于生物学行为上面有侵袭性的垂体瘤我们还在持续关注后续的诊疗进展，我们祝愿生长激素腺瘤的患者都能达到生化缓解！
