患者入院后收入我院神经内科，在神经内科行脑血管造影提示：双侧大脑中未破裂动脉瘤，右侧颈内动脉起始部中度狭窄（图1）。神经内科讨论后考虑患者头晕和血压控制不佳相关，造影提示：右侧颈内动脉中度狭窄，血流未见明显缓慢，未见溃疡斑块等，结合患者未正规服药控制血压血脂等病史，建议首先药物治疗，动态随访，遂转我科拟处理动脉瘤。
图1. A-B：右侧颈总动脉正侧位造影提示右侧颈内动脉中度狭窄。右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。C-D：左侧颈总动脉正侧位造影提示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。
患者转入我科后，考虑患者双侧大脑中动脉分叉部未破裂动脉瘤诊断明确，且动脉瘤形态不规则，分叶状或伴有子瘤（图2）；患者66岁，日常mRS评分0分，预期寿命超过10年；且伴有高血压病史，颈内动脉、颅内动脉多发动脉斑块狭窄，患者术后需要长期抗血小板和他汀药物二级预防，因此我们认为患者未破裂动脉瘤手术指征明确，应积极处理。
图2. A-B：右侧颈总动脉3D重建提示：右侧大脑中分叉部动脉瘤，动脉瘤呈分叶状，载瘤动脉近端可疑狭窄。右侧M1相对较长。C-D：左侧颈总动脉3D重建提示：左侧大脑中分叉部动脉瘤，动脉瘤指向上，且有子瘤发出，子瘤朝向后上，载瘤动脉近端可疑狭窄。左侧M1相对较短。动脉瘤的治疗包括介入治疗和开颅手术，自ISAT研究后，介入治疗越来越多成为首选[1,2]，特别是对未破裂动脉瘤和老年患者，但对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，特别是瘤颈累及上下干，需要复杂介入技术的患者，治疗方式仍有争议[3,4]。本例患者两侧大脑中动脉M1段有狭窄（未行工作角度造影确认，狭窄程度可能夸大），且动脉瘤累及上下干，虽然介入治疗技术上是可行的，但缺血性并发症风险和治疗费用可能相对较高。对于开颅夹闭手术治疗，手术过程相对安全，但两次开颅对于老年患者创伤相对大，术后肺部感染，颅内感染等风险相对较高。和患者家属交流后，患者家属因费用原因拒绝介入，并期望能一次解决两侧动脉瘤。我们分析患者动脉瘤形态学特点，并经双容积重建模拟手术过程（图3）后认为：1. 患者左侧M1较短（图2C），如单侧入路夹闭双侧，应选择右侧开颅。2. 右侧开颅处理右侧大脑中动脉瘤相对容易，但左侧大脑中分叉部动脉瘤朝向上方，且有子瘤朝向后上（图2C-D），子瘤夹闭可能存在手术盲区（图3C），处理风险高。因此我们认为，对该病例并不适合行一侧入路手术夹闭双侧大脑中分叉部动脉瘤。
图3. A：三维重建后模拟右侧翼点入路夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤。B：三维重建后模拟右侧翼点入路下，术中暴露左侧大脑中分叉部动脉瘤显露的情况。C：双容积重建模拟右侧翼点入路暴露对侧动脉瘤后的夹闭角度，可以看到指向后上的子瘤完全被动脉瘤母瘤遮挡，位于左侧M1的下面且同进动脉瘤夹方向相反，夹闭困难。
考虑到患者经济压力和心理负担，经科室讨论后我们提出了复合手术的方法：首先右侧翼点入路开颅夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤，然后在路途引导下夹闭左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，但左侧大脑中分叉部动脉瘤夹闭的手术目的不是治愈性夹闭，而是通过夹闭大部分瘤体，将累及上下干的宽颈动脉瘤变成窄颈动脉瘤，最后通过单纯弹簧圈栓塞一期处理残留的窄颈动脉瘤。
1.患者仰卧位，麻醉成功后，先股动脉置鞘后更换6F 90 COOK长鞘至降主动脉，接滴注备用。然后上头架，头左偏行右侧翼点入路开颅。
2.常规开颅打开硬脑膜后，首先释放右侧颈动脉池，视交叉池脑脊液，降低颅压后，打开并分离侧裂，见右侧大脑中分叉部动脉瘤和大脑中动脉上下干远端，逆向分离暴露M1并分离动脉瘤瘤颈后先后取FT754和FT712两个动脉瘤夹夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤（图4A-B）。
3.继续沿颅底分离，进一步游离并打开视交叉池，释放脑脊液后沿对侧视神经和对侧大脑前动脉向左侧游离，见对侧颈内动脉。抬起额叶，进一步分离对侧侧裂蛛网膜后可见对侧大脑中动脉，并进一步暴露到对侧M1段的颞浅支后，可见到左侧大脑中动脉分叉部瘤（图5-A）。动脉瘤剥离指分离瘤颈，见无明显黏连。明胶海绵保护局部脑组织后，撤去显微镜，行脑血管造影。
4.经留置在胸主动脉的长鞘置入5F 125造影管后，超选至右侧颈内动脉造影确认右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅（图4C-D）。行左侧颈内动脉造影，并行多角度投照，寻找能显示左侧大脑中动脉动脉瘤指向后上的子瘤的角度。
5.通过在左侧颈内动脉行路途显影，显示左侧大脑中分叉部动脉瘤瘤颈和朝向后上的子瘤，取FT754动脉瘤夹在路途引导下夹闭动脉瘤大部分（图5B-D），然后多角度投照证实大脑中动脉瘤夹闭后残留一窄颈动脉瘤（图5E），遂常规关颅。
6.关颅后，取下头架，重新造影并行三维旋转造影，寻找清晰显示动脉瘤瘤颈的角度，并再次确认右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭满意（图6A-B），左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤残留为一小窄颈动脉瘤，残留部分为指向后上的子瘤（图6C-D），选择工作角度（图6E），通过一根Headway17行单微导管栓塞，共填入2*6、1.5*2两枚弹簧圈后，造影提示：动脉瘤致密栓塞（图6F-G）。
7.患者术后CT未见出血，术后预防性应用抗生素1天，术后给予降压降脂，维持水电解质平衡等对症处理。出院时头部切口已拆线，愈合可，患者神志清，精神可，无明显不适主诉，四肢肌力肌张力正常，mRS0分。
图4. A：右侧翼点入路暴露右侧大脑中动脉瘤。B：FT754和FT712两个动脉瘤夹夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤。C-D：术中多角度投照证实右侧大脑中分叉部动脉瘤夹闭满意，载瘤血管通畅。
图5. A：右侧翼点入路暴露左侧大脑中分叉部动脉瘤。B-D：复合手术路途辅助下夹闭左侧大脑中动脉瘤。E：夹闭后造影证实左侧大脑中分叉部动脉瘤变成“窄颈的小动脉瘤”。
图6. A-B：关颅后行3D造影重建选择瘤颈切线位证实右侧大脑中分叉部动脉瘤夹闭满意，载瘤动脉通畅。C-D：关颅后行3D造影重建证实左侧大脑中分叉部动脉瘤变成“窄颈的小动脉瘤”，残留动脉瘤为朝向后上的子瘤。E：单纯栓塞动脉瘤的工作角度。F-G：两枚弹簧圈致密栓塞残留动脉瘤。
讨论
目前未破裂动脉瘤治疗指征仍不明确，国内的专家共识和美国指南均认为：动脉瘤大小、形态、部位、既往动脉瘤破裂病史、随访过程中动脉瘤增大等是决定积极干预的重要指标[5,6]。本例患者为双侧大脑中分叉部镜像动脉瘤，载瘤动脉近端伴有狭窄，双侧动脉瘤形态均不规则，右侧为分叶状，左侧动脉瘤＞5mm，且伴有子瘤，结合患者高血压病史，颈内动脉、颅内动脉多发动脉斑块狭窄，患者需要长期抗血小板和他汀药物二级预防，因此我们认为患者未破裂动脉瘤手术指征明确，应积极处理。
由于患者和家属要求，强烈期望能一次手术处理两个动脉瘤。一侧入路行双侧大脑中动脉瘤夹闭术已有文献报道安全有效，但我们认为应慎重选择。既往文献认为一侧入路夹闭双侧动脉瘤的适应症包括：对侧为未破裂动脉瘤囊性动脉瘤，且动脉瘤形态规则，不伴有严重钙化，动脉瘤＜15mm，对侧M1长度最好在14mm以内，动脉瘤指向前上方或向下的相对容易[7,8]。除了上述几点，我们既往经验发现对侧侧裂的发育情况，对侧动脉瘤瘤颈是否和载瘤动脉黏连也是影响手术成功的重要因素。对于本例患者单侧入路夹闭双侧动脉瘤的主要困难在于患者右侧M1较左侧明显长，需选择右侧入路，但此时左侧动脉瘤指向后上方的子瘤在术野中位于M1的背面，是手术的盲区，夹闭困难且风险较大，因此并不适合。
本例患者我们尝试通过复合手术的方法解决开颅夹闭和介入治疗的不足。我们首先右侧开颅夹闭右侧大脑中分叉部动脉瘤，然后尝试夹闭左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，但此时左侧大脑中分叉部动脉瘤夹闭的手术目的不是治愈性夹闭，而是通过夹闭大部分瘤颈，将累及上下干的宽颈动脉瘤变成窄颈动脉瘤，最后通过单纯弹簧圈栓塞一期处理残留的窄颈动脉瘤。通过复合手术的方法，既解决了右侧开颅手术无法安全可靠夹闭左侧动脉瘤朝向后上的子瘤，又避免介入治疗中需在伴有狭窄的载瘤动脉内植入支架导致的缺血性并发症风险，同时降低了手术费用。
但该方案术中仍有困难，右侧入路时我们无法在术野中显露左侧动脉瘤的全部，朝向后下的子瘤和部分瘤颈完全位于M1的背面，反复调整动脉瘤夹可能导致无法控制的出血风险，因此如何应尽可能一次上夹将宽颈的伴有子瘤的复杂动脉瘤变成窄颈的“傻瓜动脉瘤”就是需要解决的问题。我们采用了路途辅助技术，通过复合手术室下的DSA机器的路途功能帮助我们理解夹闭过程中动脉瘤夹和术野盲区内动脉瘤关系，并可即刻造影证实夹闭效果，最终通过复合手术的方法成功处理了双侧动脉瘤。
小结
单侧入路夹闭双侧大脑中分叉部动脉瘤技术上是可行的，但是对于部分动脉瘤指向上方或后方时，瘤颈可能被大脑中动脉M1遮挡导致夹闭困难。同时当对侧动脉瘤为累及上下干且伴有载瘤动脉狭窄的宽颈动脉瘤时，支架辅助栓塞时缺血性并发症风险可能相对较高。通过复合手术，通过部分夹闭动脉瘤体将介入治疗复杂的动脉瘤变成“傻瓜动脉瘤”，并一期单纯弹簧圈栓塞可能是一种安全有效的方法。参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科陈岩主治医师整理，虞军主任医师审校，张建民主任终审）
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