第一作者：张鸿运

通讯作者：李天晓，李立

作者单位：河南省人民医院

REF: Zhang H, Zhang H, Liu J, et al. Pipeline Embolization Device for Small and Medium Vertebral Artery Aneurysms: A Multicenter Study. Neurosurgery. 2023;92(5):971-978. doi:10.1227/neu.0000000000002319

PMID: 36700744 PMCID: PMC10158919

研究背景：血流导向装置PED越来越多地被用于治疗后循环动脉瘤。

研究目的：探讨PED治疗中小型未破裂椎动脉颅内动脉瘤（VAIA）的安全性和有效性。

方法：本研究对共计76名患者的78个未破裂中小型（≤12mm）VAIA的数据进行了分析。研究数据来自PLUS研究，该研究于2014年至2019年在中国14个中心进行。研究采取单因素分析以评估动脉瘤闭塞和手术并发症的预测因素。

结果：本研究中76名患者的78个动脉瘤接受PED治疗。动脉瘤的平均尺寸为8.28±2.13mm，所有PED均在术中成功放置。67个（85.9%）动脉瘤获得了影像随访，中位随访时间为7个月。共计60个（89.6%）动脉瘤完全闭塞，其中86.6%达到主要疗效结果。所有患者均接受了临床随访，残死率统计合计为2.6%，其中98.7%的患者预后良好。10.5%的患者发生缺血性卒中，研究结果表明辅助弹簧圈和术中成功的调整分别是术后早期和随访中缺血性卒中的预测因素。是否累及小脑后下动脉的在动脉瘤闭塞率中无显著差异（P=.78）。当小脑后下动脉被PED覆盖时，缺血性卒中的发生率没有显著差异。

结论：PED治疗未破裂≤12mm的VAIA具有手术成功率高、闭塞程度高、发病率和死亡率低的优点。PED可能是一种有前景的血管内治疗技术。

后循环动脉瘤具有非囊状动脉瘤比例高，自然史差等特点，研究表明发生于后循环的动脉瘤破裂风险高，破裂时的临床分级预后差。因此，对于后循环动脉瘤，适当的治疗策略很重要。血流导向装置（PED）是一种通过血运重建来治疗颅内动脉瘤的支架。因其在前循环治疗取得的良好效果，血流导向装置已成为颅内动脉瘤的常用治疗方法。截至目前，PED超说明书治疗后循环动脉瘤的病例报道越来越多。然而后循环动脉瘤的血管内治疗比前循环动脉瘤的并发症更多，因此选择合适的治疗方式至关重要。先前的研究报告已表明，血流导向装置可能在椎动脉段和较小直径的动脉瘤中取得更好的效果，但缺乏来自大样本的直接证据。中国的PLUS研究为我们提供了这个机会。在这项研究中，我们报告了血流导向装置用于治疗中小型（≤12mm）椎动脉动脉瘤的结果。

这是一项多中心、回顾性、观察性研究。本研究的所有患者均来自PLUS研究，包括2014年11月至2019年10月期间在中国14个中心接受PED的颅内动脉瘤患者。PLUS研究随访了共计1171名患者，其中1322名患者接受了动脉瘤介入治疗。PLUS方案经北京天坛医院伦理委员会审查批准，伦理委员会批准文号为KY 2018-098-02。根据既往研究，中小型动脉瘤定义为大小≤12mm。本研究纳入了76名患者的78个未破裂的椎动脉瘤（≤12mm），并排除了其他动脉瘤如前循环动脉瘤（1153例）、后循环非椎动脉瘤（36例）、椎动脉动脉瘤>12mm（54例）和破裂的动脉瘤椎动脉≤12mm。数据是匿名的，因此免除了知情同意的要求。

收集以下信息：人口学特征、动脉瘤特征、合并症、手术细节、术后血管造影结果、术后早期并发症（<30天）、影像学随访结果和临床随访结果。另外，根据小脑后下动脉（PICA）与动脉瘤的解剖关系，椎动脉瘤分为：1型，PICA与动脉瘤分离；2型，PICA起自动脉瘤瘤颈；3型，PICA来自动脉瘤瘤顶。此外，PED完全覆盖PICA的案例也有报道。术中调整后成功定义为PED经过技术调整后成功释放。

手术中使用的支架包括PED Classic或PED Flex，术中其他器械由手术医师确定，包括是否使用弹簧圈、是否使用双层PED等。术中以50至100U/kg静脉注射肝素，以实现>250秒的活化凝血时间。入组患者需接受抗血小板治疗，主要包括阿司匹林（100-300mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗。部分患者接受过溶栓试验。检验提示氯吡格雷无反应者给予阿司匹林（100mg/d）和替格瑞洛（90mg，每日两次）抗血小板治疗。每个中心双重抗血小板治疗的持续时间从3到6个月不等。此后长期服用阿司匹林。

术后30天内患者进行早期随访，术后3至36个月接受影像学随访。接受随访的患者至少进行1次随访检查，每位患者最后一次随访的数据作为统计计算依据。随访中采用DSA评估动脉瘤闭塞情况，并使用Roy-Raymond分级评估动脉瘤的闭塞程度。根据Samuels等人的方法评估载瘤动脉是否存在狭窄的及其程度。无论是否有影像学随访，所有患者均通过电话或电子邮件进行临床随访。

主要疗效终点指在最后一次影像学随访时目标动脉瘤完全闭塞（Raymond I级）且载瘤动脉没有显著（≤50%）狭窄。主要安全性终点包括临床随访中的严重卒中（缺血性或出血性）或神经性死亡。次要安全终点是最后一次临床随访时的神经系统功能结果（改良Rankin量表，mRS）。

并发症情况主要包括严重卒中（定义为美国国立卫生研究院卒中量表评分增加>4并持续超过7天）、轻微卒中（定义为美国国立卫生研究院卒中量表评分变化≤4且持续时间少于7天，并有确证影像）、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、通路部位并发症、支架血栓形成和死亡率。此外，本研究还收集了载瘤动脉和分支动脉被覆盖的情况。

连续变量表示为平均值和范围。分类变量使用频率和百分比来表示。根据数据分布，使用t检验或Wilcoxon秩和检验比较连续变量，使用卡方检验或精确概率法对分类变量进行检验；进行单因素分析以检查缺血性卒中（术后早期、随访期和整个研究期）和动脉瘤闭塞的协变量预测。单因素分析中的预测因子（P<.05）。研究采用SPSS V25.0（IBM Corp）进行统计分析（P<.05被认为具有统计显著性）。

本研究共纳入76名患者，共有78个动脉瘤。76例患者中，18例（23.7%）无症状，30例（39.5%）有头痛，23例（30.3%）头晕，3例（3.9%）因占位效应出现症状，2例（2.6%）TIA。患者的平均年龄为51.93±10.30岁，其中26.3%（20/76）为女性。所有患者术前mRS评分≤2，11.8%术前有轻度卒中。合并症主要包括3.9%脑梗塞、7.9%糖尿病、59.2%高血压、6.6%为冠状动脉疾病，9.2%为高脂血症，34.2%为脑血管动脉粥样硬化。此外，40.8%的患者目前吸烟，23.7%的患者酗酒。详细的患者人口统计数据如表1所示。

表1

在本研究中，动脉瘤的平均直径为8.28mm（范围：3.59-12mm），平均瘤颈直径为5.63mm（范围：2.3-11.9mm），中位顶颈比为1.51（IQR：1.09-1.97）。囊状动脉瘤占21.8%，梭形动脉瘤占6.4%，疱状动脉瘤占1.3%，夹层动脉瘤占70.5%。颅内椎动脉动脉瘤占98.7%，有PICA动脉自动脉瘤发出的占比17.9%，无PICA动脉自动脉瘤发出的占比82.1%。动脉瘤特征的详细信息如表2所示。

表2

78个动脉瘤共进行了76次手术。所有支架均成功放置，其中3.8%（3/78）的支架经技术调整后成功放置。每个患者使用的平均血流导向装置数量为1.0±0.16（范围：1-2）；PED Classic和PED Flex的使用分别占26.9%和72.1%。在动脉瘤中，80.8%只采用了PED治疗，19.2%采用了PED辅助弹簧圈治疗。在弹簧圈辅助治疗的动脉瘤中，疏松填塞和致密填塞分别占80%和20%。术中细节如表3所示。

表3

在这项研究中，85.9%（67/78）的动脉瘤接受了影像学随访。平均影像学随访时间为8.97±5.51个月（中位时间7个月，范围：3-36个月）。在随访的动脉瘤中，89.9%完全消失闭塞（Raymond I级），3%的载瘤动脉狭窄>50%。在最后一次的影像学随访中，86.6%的动脉瘤达到了主要疗效终点。有和没有弹簧圈辅助治疗的动脉瘤闭塞率分别为84.6%（11/13）和90.7%（49/54）。详细的影像学随访结果如表4所示。

表4

所有患者均接受了临床随访。平均临床随访时间为8.10±5.48个月（中位时间：6.5个月，范围：1-36个月）。在最后一次临床随访中，2名患者（2.6%）经历了主要安全终点事件（严重卒中），1名患者发生神经性死亡。次要安全终点包括98.7%的良好预后（mRS≤2）和1.3%的不良预后（mRS>2）。围手术期术中血栓发生率为2.6%，穿刺部位并发症发生率为2.6%。在接受治疗的患者中，8名患者（10.5%）发生缺血性卒中，其中1例术后5个月出现远端脑梗塞，肢体肌力2级；轻微脑卒中3例，其中无症状小脑梗塞1例，术后2个月肌力4级1例，术后1个月面肌痉挛1例；4例TIA，考虑低灌注的可能。1名患者（1.3%）术后第二天因脑出血死亡，原因不明。术后早期和随访并发症见表5。

表5

缺血性卒中（严重卒中、轻微卒中和TIA）预测因素的单变量分析结果见补充表1，http://links.lww.com/NEU/D568。在术后早期，弹簧圈辅助治疗（比值比=0.131，P=.040）是缺血性卒中的预测因素。在随访期间，通过调整成功释放支架（优势比=0.007，P=.003）是缺血性卒中的预测因素。

在动脉瘤闭塞预测因素的单变量分析中，没有一个因素是具有显著差异的。动脉瘤闭塞预测因素的单变量分析见补充表2，http://links.lww.com/NEU/D568。动脉瘤分为两类：PICA独立于动脉瘤的和PICA起自于动脉瘤。有或没有PICA分支的动脉瘤闭塞率在统计学上没有显著差异（P=.78）。研究结果提示，无分支组的动脉瘤闭塞率较高（90.9% vs 83.3%）。表6列出了PICA起源与动脉瘤之间的解剖关系的统计结果。

表6

在这项研究中，放置了78个PED，覆盖36个PICA。所有病例均未出现与PICA闭塞相关的神经系统症状。1名患者术中出现血栓和PICA闭塞（图1），术中给予替罗非班PICA部分通畅。6个月随访时发现PICA通畅，动脉瘤闭塞。所有接受影像学随访的32例PICA均完全畅通无阻。PICA覆盖组和非覆盖组之间的基线数据没有统计学差异，并且缺血性卒中的发生率无统计学差异（p=.54）。（补充表3，http://links.lww.com/NEU/D568）。

图1

在前循环动脉瘤的治疗中，PED已表现出良好的治疗效果。如今，PED在后循环动脉瘤中的应用逐渐增多。但后循环中非囊状动脉瘤的比例和动脉瘤破裂的风险较高，且破裂时的临床分级较差。因此，正确的手术方案选择至关重要。几项研究报告了椎动脉和较小动脉瘤的良好结果。然而，缺乏来自大样本的直接证据。PREMIER研究纳入了中小型椎动脉瘤病例，但病例数量较少。在这项研究中，共有76名患者的78个中小型椎动脉未破裂动脉瘤包括在内。结果证明PED在治疗中小型椎动脉未破裂动脉瘤中具有手术成功率高、完全闭塞、发病率和死亡率低等优势。

随着治疗后循环动脉瘤的血管内技术的发展，显微外科手术逐渐被取代。一些研究表明，PED可能比支架辅助弹簧圈（SAC）技术更适合治疗后循环动脉瘤。尽管SAC技术的致残率较低，但动脉瘤的残留和复发是一个令人担忧的问题。在最近一项SAC治疗椎动脉动脉瘤的研究中，10.4%的动脉瘤发生复发，82.3%的动脉瘤完全或接近完全闭塞。在本研究中，动脉瘤闭塞率较高（89.6%完全闭塞），并且没有发生动脉瘤复发。

既往PED治疗后循环动脉瘤的研究中，闭塞率结果存在差异，其中椎基动脉动脉瘤的解剖学比例是一个重要因素。据报道椎基底动脉交界处和基底动脉动脉瘤闭塞率最低。我们的结果证实了椎动脉和较小的动脉瘤是动脉瘤闭塞的预测因素，研究结果提示89.6%的动脉瘤完全闭塞（中位随访时间：7个月）。此外，治疗中还应考虑动脉瘤的形态因素。先前的研究报道，夹层动脉瘤最有可能被闭塞。本研究中夹层动脉瘤占70.5%。此外，还使用支架辅助弹簧圈治疗了15个动脉瘤，其中包括7个宽颈囊状动脉瘤、1个梭形动脉瘤和7个夹层动脉瘤。两组之间的闭塞率没有统计学显著差异（P=.88）。

死亡率和严重卒中是评估治疗结果的重要因素。我们发现两者的发生率都很低（总计2.6%），远低于之前研究报告的水平。既往报道中后循环动脉瘤的并发症发生率高于前循环动脉瘤，严重并发症高达20%。但本研究并发症结果与PREMIER研究（2.2%）相似。动脉瘤的部位可能是一个主要的影响因素。来自基底动脉和其尖部的大量穿支动脉与治疗相关的高并发症发生率相关。Phillips等报道了接受PED治疗的32例后循环动脉瘤患者，所有永久性并发症都位于基底动脉。动脉瘤是否破裂也是重要的预后因素，既往研究表明后循环动脉瘤破裂患者预后较差，破裂动脉瘤患者被排除在本研究之外。此外还应考虑另一个重要因素，本研究中的大多数病例仅接受1次PED治疗，仅1个动脉瘤接受2次PED治疗。Demetrius K等人报道，≥3PED支架是发病率的预测因子。

在这项研究中，10.5%（8/76）的患者经历了缺血性卒中。术后早期，轻微脑卒中1例，TIA 4例，术后均恢复良好。在术后早期单因素分析中，辅助弹簧圈治疗是缺血性卒中的预测因素。可能的原因为，使用弹簧圈需要更长的手术时间，进而增加了缺血性卒中的风险。然而，对于有延迟破裂风险的动脉瘤和巨大动脉瘤，仍然建议弹簧圈辅助治疗。随访期间，包括1例严重卒中和2例微小卒中。在随访期间的单因素分析中，成功的支架释放和调整是缺血性卒中的预测因素。这可能是由于PED未能打开后反复调整支架导致内皮损伤，进一步导致缺血。

与传统的血管内治疗技术相比，本研究中的PED对于涉及PICA的椎体夹层动脉瘤（VDA）具有更好的疗效。在以往的文献综述中，涉及PICA的VDA约占14.62%。PICA的存在是血管内治疗后动脉瘤复发的独立危险因素。以往的治疗策略包括支架辅助栓塞和载瘤动脉闭塞，但并发症或复发率较高。在最近的一项研究中，18.5%（3/14）的患者术后效果不佳，25%（3/12）的动脉瘤需要进一步治疗。在本研究中，17.9%（14/78）的椎动脉瘤涉及PICA。所有患者均无严重脑卒中发生且预后良好。末次随访时，12个涉及PICA的VDA进行了随访影像学检查，83.3%（10/12）的动脉瘤完全闭塞。有或无PICA分支的2组动脉瘤闭塞率无显著差异。先前的研究报告了更短的椎动脉动脉瘤闭塞时间。本研究中两组的随访时间无统计学意义，但PICA组随访时间较长（平均时间：10.58个月vs 8.61个月），这可能是造成无统计学差异的原因。基于较高的闭塞率和相对较低的并发症发生率，PED可能是治疗PICA后循环夹层动脉瘤的一种有前途的治疗选择。

PED可通过内皮细胞增殖重建受影响的血管病变，并在不阻塞功能性穿支的情况下治疗动脉瘤。Adeeb等发现，与前循环分支相比，PED覆盖后后循环PICA分支闭塞发生率较低。我们的结果也证实了这一观点，所有32名PED覆盖了PICA的随访患者PICA均畅通无阻。这与Phillips等人的结果相似。此外，有或没有PICA覆盖的2组病例间缺血性卒中的发生没有统计学上的显著差异。其可能的原因是支架在维持分支血流的同时导向血流，即使血管逐渐闭塞或血流减少一般也无症状。这些结果已在动物实验和先前的研究中得到证实。

这是一项多中心回顾性观察研究，主要评估了PED在治疗未破裂中小型椎动脉瘤的安全性和有效性。本研究结果表明PED治疗未破裂中小型椎动脉瘤有成功率高、闭塞率高、发病率和死亡率低的特点。PED可能是治疗中小型未破裂椎动脉瘤的一种有前景的血管内技术。

李天晓 教授

河南省人民医院

主任医师，教授，博士生导师，国务院特殊津贴专家，河南省脑血管病医院常务副院长，河南省人民医院介入治疗中心主任

中国脑血管病专科联盟副主席兼秘书长

中国医师协会介入医师分会副会长

中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员

中国卒中学会神经介入专业委员会副主任委员

河南省医学会常务理事、第一、二届介入治疗专业委员会主任委员

河南省医师协会神经介入专业委员会主任委员

《介入放射学杂志》和《Journal of Interventional Medicine》副主编，《中华介入放射学杂志电子版》副总编辑

识别二维码，前往李天晓 教授学术主页

查看更多精彩内容

李立 副主任医师

河南省人民医院

副主任医师，医学博士，硕士研究生导师

目前专注于颅内动脉瘤的血管内治疗

任“中国颅内动脉瘤计划”特聘讲师，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员，中国卒中学会神经介入委员会青年委员，中国研究型医院协会脑血管病专业委员会青年委员，河南省医师协会神经介入专业委员会委员兼秘书，河南省医师协会神经介入专业青年委员会副主任委员，河南省医学科普学会神经外科及脑血管病专业委员会常务委员，河南省介入技术专家管理委员会秘书

出版专著2部，发表SCI及中华核心杂志论文30余篇

主持河南省科技攻关项目课题1项，参与十三五国家重点研发计划1项，获得河南省科技进步奖二等奖1项，河南省科技进步奖三等奖2项

识别二维码，前往李立 副主任医师学术主页

查看更多精彩内容