为解决TBI院前管理中原发性和继发性脑损伤的诊断和管理等关键问题，2022年底美国德克萨斯州西南医学中心急诊医学科的Al Lulla等基于循证医学完成指南更新，结果发表在2023年4月《Prehosp Emerg Care》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Lulla A, et al. Prehosp Emerg Care. 2023;27(5):507-538. doi: 10.1080/10903127.2023.2187905. Epub 2023 Apr 20.】
2008年《颅脑创伤院前管理指南》第二版颁布以来，十余年未更新。为解决TBI院前管理中原发性和继发性脑损伤的诊断和管理等关键问题，2022年底美国德克萨斯州西南医学中心急诊医学科的Al Lulla等基于循证医学完成指南更新，结果发表在2023年4月《Prehosp Emerg Care》在线。
指南编写组由脑创基金会第二版指南参与者，相关文献的作者，学术、医疗机构推荐的22名成员组成，使用PICOT（Population、Intervention、Comparator、Outcomes、Timing）框架，确定主题范围及文献检索，以及文献纳入标准和排除标准等。
更新版的指南有以下内容和主题：评估：氧饱和度、血压、体温、GCS评分和瞳孔；治疗：气道管理、机械通气和氧合、体液复苏、过度通气治疗和高渗治疗；紧急医疗服务系统（emergency medical services，EMS）内的决策：调度和目的地、现场急救、转运。
A. 疑似TBI患者应在院前监测低氧血症、低血压、高血压、过度换气、低体温和高热，即动脉血氧饱和度＜90%、收缩压＜100mmHg、收缩压≥150mmHg、呼气末CO2＜35mmHg。（推荐强度：强）B. 在院前急救环境中，应使用血氧饱和度仪连续测量血氧饱和度，并氧气吸入以保持血氧饱和度在90%以上。（推荐强度：强）C. 应在院前使用最准确的方法测量收缩压和舒张压，并且应经常测量（每5-10分钟测量一次）或在可能的情况下持续监测。（推荐强度：强）D. 对于所有意识水平改变的患者，应在院前急救环境中通过连续的二氧化碳图评估患者通气情况，将呼气末CO2值保持在35-45mmHg之间。（推荐强度：强）E. 应在院前环境中测量体温，并保持患者的体温在98–99℉或36–37℃。（推荐强度：弱）F. 在资源不受限的环境中，应保持适当大小的设备的日常可及性，以测量儿童和成人的氧饱和度、血压和体温，并由训练有素的院前急救专业人员进行常规使用。（推荐强度：强）
A. 2岁以上的儿童应遵循成人标准GCS评分测量方案。对于前语言期的儿童，应采用P-GCS评分。（推荐强度：强）B. 在院前情况下以及精神状态发生变化时，应每30分钟报告一次GCS评分，以确定随着时间的推移是否有所改善或恶化。应记录影响GCS评分的混杂因素，如癫痫发作和癫痫发作后阶段、摄入食物和药物过量，以及院前环境中服用的影响GCS评分的药物。（推荐强度：弱）C. GCS评分必须通过与患者的互动获得（如：通过口头指示，或者对于无法遵循命令的患者，通过施加疼痛刺激，如压迫甲床或拧腋窝）。（推荐强度：强）D. 应在评估气道、呼吸和循环后，建立气道以及在进行必要的机械通气或循环复苏后，评估GCS评分。（推荐强度：强）E. 应在使用镇静剂或麻醉剂之前，在不延迟气道稳定的情况下或在这些药物代谢后，评估GCS评分，因为镇静剂或麻醉剂可能会干扰正确的GCS评分。（推荐强度：强）F. GCS评分应由院前急救专业人员进行评估，这些专业人员接受过如何对成人和儿童进行GCS评分管理的适当培训。（推荐强度：强）G. 院前救急人员应在沟通期间和抵达医疗机构时，告知接收患者的医疗机构的医务人员患者的GCS评分，包括GCS评分的任何变化。（推荐强度：强）H. 使用SMS对患者进行院前精神状态评估，或单独使用GCS评分的运动反应这一项，可以为成人患者完整的GCS评分提供类似的诊断和预后效用评估，可用于组织成包含这些措施的创伤系统中。（推荐强度：弱）
A. 在患者复苏并稳定后，应在院前环境中对瞳孔进行评估，记录瞳孔评估结果并将其转达给接收患者的医疗机构，用于诊断、治疗和预后评估。（推荐强度：强）B. 在评估瞳孔时，应检查并记录以下内容：眼眶和眼部创伤的证据；左右瞳孔检查结果的比较，瞳孔直径相差＞1mm定义为显著不对称；存在单侧或双侧瞳孔扩大；瞳孔固定和扩大，瞳孔光反应＜1mm定义为固定瞳孔；影响瞳孔观察的混杂因素。（推荐强度：强）
A. 所有疑似严重TBI的患者应在院前通过鼻导管或面罩持续氧气吸入，以尽量减少与缺氧相关的二次损伤。（证据强度：强）B. 应使用连续血氧饱和度监测仪监测低氧血症（SpO2＜90%），识别低氧血症后立即通过恰当的气道定位（positioning）和持续氧气吸入进行纠正。（证据强度：强）C. 在持续增加氧流量和氧浓度下，缺氧迹象仍然存在（中心性发绀或血氧饱和度监测仪显示低氧血症），则应采取以下分步策略，并在每种策略实施后重新评估血氧饱和度和呼吸功能：重新定位气道，注意可能的颈椎损伤；正压通气，使用储气袋-阀门-氧气面罩，予适当的气道附件（如口咽气道）；由经过培训的医务人员进行的声门上气道或气管插管。（证据强度：强）D. 对于有严重TBI征象、无法保持充足气道的患者，或氧气吸入无法纠正低氧血症的患者，应采用最合适的方法建立气道。（证据强度：强）E. EMS系统实施气管插管方案（包括RSI方案的使用），应通过听诊、ETCO2检测或二氧化碳描记图上的双侧呼吸音来确认气管内插管在气管内的位置。在院前环境中插管的患者需要持续监测氧合和ETCO2，并经常监测血压。（证据强度：强）F. 需要正压通气呼吸支持的患者应以正常的呼吸频率进行通气（ETCO2 35–45mmHg，每分钟约10次呼吸），并应避免过度换气（ETCO2＜35mmHg）。应使用压力控制袋、通气率计时器、ETCO2监测和呼吸机等通气辅助设备来支持适当的通气，并通过避免通气不足和通气过度，将二次伤害的风险降至最低。（证据强度：强）
A. 应在院前进行静脉输液，以治疗低血压和/或将低血压限制在尽可能短的时间内。（推荐强度：强）B. 低血压患者应在院前使用等渗液和/或血液制品（如果有指征和可及性）进行治疗。（推荐强度：强）C. 对于GCS评分＜8分的患者，在院前环境中如怀疑ICP升高，可使用高渗液体进行体液复苏。（推荐强度：弱）
A. 在没有活动性脑疝迹象的情况下，对患有TBI的儿童和成人进行院前护理时应避免过度通气。活动性脑疝的症状包括，库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸模式不规则）、GCS评分＜9分、异常姿势体位或偏侧神经功能障碍（posturing or lateralizing findings）、神经系统功能进行性恶化以及单侧或双侧瞳孔固定、扩张。（推荐强度：强）B. 通气策略的目标应是正常血碳酸（即ETCO2在35-40），避免低碳酸血症，并使用二氧化碳描记图进行监测。（推荐强度：强）C. 当处理活动性脑疝和即将发生疝症的迹象时，过度换气应使用二氧化碳描记图进行监测，过度换气的目标为ETCO2维持在30-35。（推荐强度：强）D. 在院前环境中，不应使用高渗疗法（甘露醇和高渗盐水）预防性治疗疑似ICP升高的患者，无论是否有脑疝迹象。（推荐强度：弱）E. 对于疑似脑出血或ICP升高的预防性治疗，院前TXA（氨甲环酸）治疗并不普遍。然而，医疗机构的决定可能会有所不同，进一步的研究证据可能支持TXA的使用更广泛。（推荐强度：强）
治疗：EMS系统内的决策：调度和目的地、现场急救和转运：A. 所有地区都应有一个有组织的创伤急救系统，对每次急救有全面的记录，包括时间、评估和提供的照护。（推荐强度：强）B. EMS应制定具体方案，指导疑似TBI患者的目的地转运决策（推荐强度：强）。疑似TBI的儿童患者应在儿童创伤中心接受治疗，或在具有资质的成人创伤中心接受治疗，而不应在没有资质的I级或II级成人创伤中心进行治疗。（推荐强度：强）C. 疑似中重度TBI的患者应直接送往具有立即行CT成像能力、及时神经外科处理能力以及监测ICP设施的医疗机构和治疗颅内高压能力的医疗结构（推荐强度：强）。虽然对大多数患者来说，直接转运到创伤中心更可取，但如果不能转运，则会在非创伤中心稳定下来，随后在创伤中心系统内转运。（推荐强度：弱）在大都市，患有严重TBI的患儿应直接送往儿童创伤中心（如有）。（推荐强度：强）D. 转运方式的选择，应最大限度地缩短TBI患者所需诊疗干预的时间间隔。（推荐强度：强）
第三版指南证据将重点放在指导及时医疗干预的气道管理、呼吸、循环和其它生理措施的参数上。在为TBI患者提供重症监护的过程中，院前急救人员制定转运策略，包括对自身安全的风险。
第三版指南介绍TBI患者院前急救的最佳实践，并确定儿童和老年患者人群之间的重要差异，但它没有评估与其它人口学资料和医学差异有关的证据，如性别、特定地区、种族或民族、保险公司状况、社会经济状况、其它医疗问题对院前救护决定因素的影响。指南在“未来调查干预”这一版块上提到这些重要的主题，为提高TBI患者的照护质量，未来还有很多工作要做。第三版指南增加的“指南更新”的陈述以及“未来调查干预”的陈述，清晰明了，对临床的医务人员及研究者非常有意义。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
