颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），又称颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD），是缺血性卒中的常见原因，其发病具有明显的种族差异，好发于亚裔、黑人及西班牙裔，且其所致的全球卒中负担日益增加。伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更高，且随血管狭窄程度的增加，卒中复发率升高。

《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022》更新《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》部分内容，对ICAS的血管内治疗方法、材料学进展的重要临床研究进行回顾，根据推荐、评估、发展和评价等级（grades of recommendation， assessment，development，and evaluation，GRADE）工作组循证医学证据，结合最新研究结果、专家意见给予推荐，旨在为临床提供ICAS患者精准治疗和卒中二级预防的指导。

ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。2011年发布的SAMMPRIS和2015年发布的VISSIT这2项RCT结果表明，积极的药物治疗比血管内治疗更有效，也更安全。2018年的一篇比较支架置入与积极药物治疗sICAS的综述也指出，对比血管内治疗，内科治疗仍是sICAS的首选治疗方法。

SAMMPRIS研究奠定了强化药物治疗在防治ICAS中的一线地位，包括抗血小板治疗、强化降脂、危险因素的控制及生活方式的改变等。

在WASID研究之后，以阿司匹林为代表的抗血小板治疗已成为ICAS的标准治疗。但WASID研究也表明，单用阿司匹林治疗sICAS仍有较高的卒中复发率。在此基础上，后续多项研究探索了阿司匹林联合其他药物的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的潜在益处。基于SAMMPRIS研究结果，AHA/ASA卒中预防指南明确指出，对于重度sICAS（狭窄率70~99%），在卒中或TIA发病的30d内采用阿司匹林联合氯吡格雷DAPT治疗90d可能是合理的。需要说明的是，国外的研究应用阿司匹林时维持剂量多采用325mg/d，而我国临床上多采用的维持剂量为100mg/d。目前临床上联合阿司匹林的DAPT药物主要有氯吡格雷、西洛他唑和替格瑞洛。

（1）氯吡格雷

氯吡格雷联合阿司匹林与单独使用阿司匹林用于减少急性症状性颈动脉或颅内动脉狭窄患者栓塞事件（clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis，CLAIR）研究结果显示，DAPT相比单独使用阿司匹林，可使患者TCD栓子监测发现的微栓子信号数量明显减少（31% vs. 54%），且7d内卒中复发率降低（0 vs 3.8%）。氯吡格雷用于急性非致残性脑血管病事件高危人群（clopidogrel in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究证明短程DAPT可有效预防轻型卒中或TIA患者的卒中复发，对CHANCE研究中481例患者的二次分析显示，与阿司匹林相比，DAPT有减少颅内狭窄相关缺血事件的趋势（HR 0.79 95%CI 0.47~1.32），另外，该研究再次证实了ICAS患者的90d卒中复发率显著高于非ICAS患者（12.5% vs.5.4%，P<0.0001）因此，对颅内大动脉重度狭窄所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗是合理的。

（2）西洛他唑

西洛他唑治疗sICAS试验（trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis，TOSS）发现，相比阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷，阿司匹林联合西洛他唑在预防卒中复发方面并无优势，安全性方面与单药应用相似。西洛他唑联合阿司匹林预防伴颅内动脉狭窄的卒口复发（cilostazol-aspirin therapy against recurrent stroke with intracranial artery stenosis， CATHARSIS）试验显示，西洛他唑联合阿司匹林在预防所有血管事件和新发无症状性缺血性卒中的联合次要终点方面优于单用阿司匹林（10.7% vs. 25.0%，P=0.04），对ICAS进展的防治无显著性差异。西洛他唑联合抗血小板预防卒中研究（cilostazol stroke prevention study for antiplatelet combination，CSPS.com）显示，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷与单独阿司匹林或氯吡格雷治疗ICAS相比，有更低的卒中复发风险（HR 0.47，95%CI 0.23~0.95，P=0.031）。目前推荐对携带CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者、合并颅内动脉狭窄的患者以及对阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的。

（3）替格瑞洛

对氯吡格雷耐药的患者（携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者），替格瑞洛联合阿司匹林可作为氯吡格雷联合阿司匹林的替代治疗。阿司匹林或替格瑞洛用于急性卒中或TIA患者的预后（acute stroke or transient ischemic attack with aspirin or ticagrelor and patient outcomes， SOCRATES）研究的亚组分析表明，当卒中或TIA源于同侧动脉粥样硬化性狭窄时，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但该亚组同时包含了颅内和颅外的血管狭窄。替格瑞洛和阿斯匹林治疗急性缺血性卒中或TIA预防卒中和死亡（acute stroke or transient ischemic attack treated with ticagrelor and ASA for prevention of stroke and death，THALES）研究比较了阿司匹林单药与联合替格瑞洛用于轻、中度缺血性卒中或高风险TIA患者的疗效，结果显示替格瑞洛联合阿司匹林组的卒中或死亡风险低于安慰剂-阿司匹林组（5.5% vs. 6.6%，HR 0.83，95% CI 0.71~0.96，P=0.02），但2组之间的总体残疾率相似，并且替格瑞洛联合阿司匹林组发生严重出血的风险更高。该研究的亚组分析显示，对于合并有同侧ICAS（狭窄率>30%）的患者，DAPT相比于单药抗血小板治疗可显著性降低患者30 d卒中复发及死亡率（9.9% vs. 15.2%，HR 0.66，95% CI 0.47~0.93，P=0.016）。2021年《新英格兰医学杂志》发表了CHANCE 2研究的结果，该研究纳入了携带CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者，发现在阿司匹林的基础上，联合替格瑞洛治疗相比联合氯吡格雷治疗可显著降低90d卒中复发的风险，卒中复发率降低23%，且不增加中重度出血事件的风险。亚组分析显示，在1638例合并ICAS的患者中，采用替格瑞洛有一定的获益趋势，但该趋势未达统计学意义（HR 0.76，95%CI 0.55~1.04）。THALES研究和CHANCE 2研究结果均显示，替格瑞洛治疗后出血风险高于阿司匹林联合氯吡格雷。目前推荐对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者，以及合并ICAS的患者，替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗可能是合理的。

（1）血压管理

关于预防卒中的最佳血压目标的高级别证据有限。几项RCT的事后分析显示，ICAS患者在随访中平均收缩压＜140mmHg（1mmHg=133.3kPa）与较低的卒中及血管事件风险相关。虽然多数ICAS患者可能受益于较低的血压，但一些小型研究表明，对于已知存在血流动力学障碍的患者或卒中急性期患者并不能从控制收缩压＜120mmHg中获益，且可获益的血压控制低限尚不明确。对于ICAS患者，建议血压目标值为＜140/90 mmHg，如果患者神经系统功能及症状稳定，在卒中后48~72h内降低血压是相对安全的。

（2）血脂

脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化重要的危险因素之一，TC、LDL-C升高及HDL-C降低与ICAS的发生密切相关。指南推荐对ICAS所致的卒中或TIA患者采取强化降脂治疗。强化降低胆固醇水平与放卒中（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels，SPARCL）试验的亚组分析探索了降脂治疗对不同原因所致卒中或TIA患者的二级预防作用，结果发现与LDL-C＞100 mg/dL（安慰剂组）相比，LDL-C＜70 mg/dL（阿托伐他汀80 mg/d）的患者卒中风险显降低。在WASID研究中，总胆固醇≥20mg/dL是卒中复发的独立预测因素（HR1.95% CI 1.29-2.79，P=0.002）。SAMMPRIS研究的时候分析也显示血脂指控不达标（目标为LDL-C＜70 mg/dL）与3年内血管事件的发生率增加相关（OR 1.8，95%CI 1.0-3.6）。对于他汀不耐受或疗效欠佳的患者，前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂是可能的替代选择，但其在ICAS中的疗效尚待进一步的研究证实。

（3）血糖

糖尿病和血糖异常是sICAS的独立危险因素，目前尚缺乏控制血糖对动脉粥样硬化的疗效以及预防ICAS患者卒中复发的研究。SAMMPRIS研究对药物治疗组中糖尿病患者的3年随访显示，糖化血红蛋白>7%可增加缺血性卒中的风险（OR 2.3，95% CI 1.0~5.0）。目前指南建议对多数患者将糖化血红蛋白控制在≤7%，以降低微血管并发症的风险。

（4）生活方式

健康的生活方式对卒中的一级和二级预防都至关重要，包括戒烟、充分的体育活动和建立健康的饮食习惯。对SAMMPRIS试验的事后分析表明，每周3~5次中等强度的运动可独立降低ICAS患者血管事件复发的风险（OR 0.6，95% CI 0.4-0.8）。

推荐意见：

（1）对于sICAS患者，应在发病后尽早启动以阿司匹林为基础的抗血小板治疗及强化内科治疗（B-R级证据，强推荐）。

（2）ICAS发病早期，推荐双联抗血小板治疗以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗90d（B-NR级证据，中等推荐）；对氯吡格雷耐药的患者（如携带CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛联合阿司匹林治疗是合理的（B-NR级证据，弱推荐），西洛他唑（200mg/d治疗是合理的（B-NR级证据，中等推荐）。

（3）合并高血压的ICAS患者应积极控制血压，降压治疗的启动时机及血压目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标宜<140/90mmHg，原则为逐步平稳降压（B-NR级证据强推荐）；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性的情况，可优先考虑长效隆压药物（C-EO级证据，中等推荐）。

（4）推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗（B-R级证据，强推荐）；推荐使用他汀类药物将LDL-C降至<1.8mmol/L（70mg/dL）（B-NR级证据，中等推荐）；必要时可考虑加用依折麦步和（或）PCSK9抑制剂（C-EO级证据弱推荐）。

（5）对于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%可能是合理的（B-NR级证据，中等推荐）。

（6）倡导健康生活方式，每周3~5次中等强度的体育运动、控制其他危险因素以降低卒中复发风险（B-NR级证据，中等推荐）。