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前言
后循环动脉闭塞引起的脑卒中约占所有缺血性脑卒中1/5。相比较于前循环大血管闭塞，急性基底动脉闭塞单纯药物治疗的死亡率和致残率更高，BAOCHE研究结果显示，对于发病在6-24小时之间的急性基底动脉闭塞患者，取栓组的患者90天时达到良好功能预后（定义为mRS 0-3分）的比例高于标准药物治疗（对照组），取栓治疗能显著改善患者临床结局。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中由汕头市潮阳区大峰医院的吴寿兴主任带来X-Track远端通路导管联合Bridge椎动脉雷帕霉素药物洗脱支架及Diveer颅内球囊扩张导管在后循环串联病变开通中的应用。
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男性患者，76岁。
主诉：被发现肢体无力伴言语不能4小时。
简要病史：患者4小时前在家被发现肢体无力，不能行走，及持物，伴有言语不能，精神反应差，无四肢抽搐，无大小便失禁，就诊于我院急诊，予急查头颅CT排查脑出血可能后，请我科会诊，考虑醒后脑卒中，建议完善CTA+CTP后，做进一步的治疗。
既往史：既往有“高血压病、鼻咽癌”病史，平时口服氨氯地平，血压控制一般。
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查体：查体血压160/90mmHg，神志清，言语不能，呼之能睁眼闭眼，伸舌不合作，左侧眼裂变小，四肢肌强直，肌力不合作，右侧巴氏征阳性，发病前mRS 0分，NIHSS 24分。
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术前辅助检查
头颅CT：脑萎缩脑白质变性。CT未见明显出血/缺血病灶。
CTA见MCA上干急性闭塞，血管走形迂曲。
术前DSA影像：
主动脉弓造影提示Ⅱ型弓，左侧椎动脉开口处显影不佳。
右侧颈内动脉造影示胚胎型大脑后动脉。
左侧椎动脉开口重度狭窄，远端显影不良。
右侧椎动脉正侧位造影示：基底动脉几乎闭塞，右侧椎动脉有逆流至左侧椎动脉。
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初步诊断：
脑梗死（后循环），TOAST分型：大动脉粥样硬化型。
手术方案：
患者急性缺血性脑卒中诊断明确，醒后脑卒中，后循环的脑梗死，超过静脉溶栓时间窗，因患者神经功能缺失明显，行全麻下脑血管造影+机械取栓术。
手术难度与风险评估：
1、通路选择的问题：本病例为左侧椎动脉开口重度狭窄后引起远端血栓形成的后循环串联病变，因此选择从左侧椎动脉开口入路
2、后循环开通术后出血风险的问题
3、侧枝循环的问题
术中涉及器械
8F 导引导管
5F 125 MPA 多功能管
5F 125cm X-Track远端通路导管
微导管
0.014inch 200cm微导丝
4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素药物洗脱支架
3mm*20mm Diveer颅内球囊扩张导管
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建立通路：
穿刺：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入动脉鞘。在导丝的引导下，将8F导引导管、5F MPA多功能导管置于左侧锁骨下动脉，路途下微导丝超选左侧椎动脉开口。
操作要点：
1、同轴技术
2、注意微导丝超选进去左侧椎动脉的动作要轻柔
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球囊扩张后中间导管到位：
将3mm*20mm Diveer颅内球囊扩张导管充盈后，使用球囊辅助技术将5F 125cm X-Track远端通路导管通过狭窄部位。
操作要点：
选择合适的球囊，通过球囊辅助技术通过狭窄部位是关键。
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导丝通过血栓部位：
微导丝带着微导管通过闭塞部位。
操作要点：
要把微导丝动起来，微导管慢慢跟进。
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沿微导管慢慢跟进X-Track远端通路导管到达病变位置，上行中注意减少导管张力。
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负压ADAPT技术：
关闭滴注，负压下ADAPT技术抽吸出长条血栓。
操作要点：
回抽时动作要慢。
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术后造影：
术后即刻造影示左侧椎动脉再通，前向血流3级。
观察15Min后造影：血流通畅，前向血流3级。
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左侧椎动脉处理：
置入4mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素药物洗脱支架。
术后造影情况：
术后情况：
术后CT：不能排除脑干出血。
术后第二天CT。
随访结果：
术后第一天：全麻插管状态，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射欠灵敏，复查CT可疑脑出血。加强脱水营养神经。
术后第二天：插管状态，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射欠灵敏，右侧侧肢体肌力1级，NIHSS评分18分。
术后第7天：神志清，气管切开，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧侧肢体肌力2+级，NIHSS评分14分，转康复科康复训练。
治疗体会
该患者被发现后4小时到诊我院，查体NIHSS评分24分，神经功能缺失明显，考虑后循环病变，直接予全麻下脑血管造影+机械取栓术。造影后确认本兵力为后循环椎动脉狭窄继发血栓形成，考虑为串联病变，先处理远端血管闭塞后，再处理近端血管狭窄情况。后循环一般预后都比较差，在取栓后治疗还需进一步探索。
X-Track远端通路导管管腔保形，抗椭圆能力强，内腔较大，可对血栓直接进行抽吸。Diveer颅内球囊扩张导管具有良好的通过性，可轻松穿越狭窄病变部位。Bridge椎动脉雷帕霉素药物洗脱支架兼具优秀的高径向支撑力和强抗疲劳性，相比裸支架远期可有效降低再狭窄率。
术者简介
吴寿兴
汕头市潮阳区大峰医院
广东省医疗行业协会神经内科分会第二届委员会委员
广东省卒中学会神经疾病功能修复分会第一届委员
广东省中西医结合学会卒中专业委员会第二届委员
汕头市医学会神经专业委员会第四届委员
2012年、2016年在广东省人民医院进修脑血管介入
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