提示

病史简介

患者，男，66岁，因“反复阵发性头痛8年”入院。

患者自诉8年来反复出现阵发性头痛发作，休息后可部分缓解，头痛发作时无意识不清，无头晕恶心，无肢体乏力抽搐等症状，初时未引起重视。1周余前患者在当地医院体检，查头颅CTA提示：“基底动脉动脉瘤”，建议转上级医院治疗。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“基底动脉动脉瘤”收住入院。

体格检查：生命体征平稳，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，动眼自主，额纹对称，口角伸舌无歪斜。颈软，心肺听诊无殊，腹平软，未及明显包块，压痛、反跳痛阴性。四肢感觉对称，活动自主，肌力V级，肌张力不高，双侧病理征阴性。

辅助检查：外院头颅CTA报告“基底动脉动脉瘤”。

入院后完善相关检验检查，我院头颅CT未见蛛网膜下腔出血；颅脑TOF-MR提示基底动脉主干大型动脉瘤（图1）。进一步行颅底增强磁共振提示：基底动脉上段动脉瘤，伴瘤壁强化（图2），另可见动脉瘤压迫脑桥（图3）。我院全脑血管造影见：基底动脉囊状大型动脉瘤，瘤颈约10mm，大小约22.65*22.26mm，血流充盈明显，载瘤动脉瘤颈化，未见小脑上动脉等分支血管受累（图4）。

术前科室讨论认为：患者基底动脉中上段夹层动脉瘤诊断明确。动脉瘤体较大，已对周围脑干组织产生压迫，瘤壁强化明显，瘤内无明显血栓形成，手术指征明确。目前有以下可备选的治疗方案：1.开颅基底动脉动脉瘤夹闭包裹术，但动脉瘤所在部位解剖复杂、暴露困难，且传统的夹闭或包裹术式复发率极高，远期效果不满意；2.多个金属雕刻支架重叠辅助弹簧圈栓塞；动脉瘤瘤体大，瘤颈宽，载瘤动脉部分瘤颈化，术中瘤颈难以满意填塞，术后瘤体易残留复发；3.采用多个LVIS支架叠加辅助弹簧圈栓塞，由于瘤颈过宽（约10mm），LVIS支架作为编织支架，短缩率较大，术中极有可能出现支架锚定不牢固而突入瘤体内部的情况；4.双侧椎动脉闭塞，患者双侧后交通不发达，闭塞双侧椎动脉极有可能造成基底动脉供血区严重缺血事件，且该动脉瘤属于囊性夹层而非梭形夹层，远期动脉瘤闭塞率相对梭形更低；5.采用血流导向装置栓塞动脉瘤，但存在引发基底动脉小穿支缺血性事件，血流动力学改变引起动脉瘤迟发性破裂和占位效应增强压迫脑干的风险。综合对比上述治疗方案，血流导向装置治疗可能使该患者获益最大。故经科室讨论及和家属反复沟通后，最终决定采用血流导向装置+弹簧圈联合栓塞动脉瘤的治疗方案。

手术过程

患者平卧DSA床，全麻插管麻醉并常规消毒铺巾后，取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入6F 70cm Cook长鞘，同法经左侧股动脉置入6F 25cm鞘。行全脑血管造影（图5-8）。全身肝素化后，5F VERT造影导管超选至左侧椎动脉内造影监测。6F 70cm Cook长鞘+5F 125cm MPA1超选至右侧椎动脉内。5F 115cmNavien中间导管配合Marksman微导管在Synchro-2微导丝带领下超选至基底动脉下段（图9-11）。将headway17微导管和Marksman微导管在Syncho2微导丝带领下分别进入动脉瘤内和左侧大脑后动脉P2段，随后选用Pipeline支架3.75*35mm一枚通过Marksman输送到位后展开支架覆盖动脉瘤及载瘤动脉全程（图12-15），同时通过Headway17微导管向瘤体内填塞3枚弹簧圈（图16，17）。Pipeline成功释放后，微导丝成袢全程按摩支架。术后即刻造影显示动脉瘤内造影剂淤滞，载瘤动脉通畅，支架CT提示支架打开贴壁良好。

抗血小板方案：患者CYP2C19基因检测提示氯吡格雷中等代谢，于术前7天开始口服抗血小板药物治疗（阿司匹林100mg QD+氯吡格雷75mg QD）

全麻复苏后患者神志清晰，无明显神经功能缺损。术后第二天起诉头痛明显，予以地塞米松、甘露醇、散利痛对症治疗，术后3天复查头颅磁共振提示：基底动脉瘤栓塞术后，瘤内血栓形成；枕叶及小脑少量散在新发腔隙性梗死灶（图18）。对症治疗后患者头痛症状缓解，术后第4天出院。术后1月和3月患者至我科门诊随诊，头痛症状消失，无明显神经功能缺损。术后7个月复查头颅磁共振见基底动脉动脉瘤内血栓形成（图19）；复查脑血管造影可见基底动脉瘤瘤体不显影，载瘤动脉及重要分支通畅（图20-23）。

讨论

尽管外科显微操作技术和血管内治疗技术在本世纪取得了巨大的发展，但是治疗基底动脉主干夹层动脉瘤目前依旧是神经外科医生所要面对的棘手难题。一方面，巨大的体积和夹层动脉瘤菲薄的瘤壁意味着不可忽视的出血风险，且不断生长的动脉瘤压迫脑干或颅神经也会造成一系列症状；另一方面，外科手术难以清晰地暴露基底动脉瘤，易损伤周围组织以及穿支血管，而这往往会导致危及生命的并发症，此外大型夹层动脉瘤术中破裂的风险较高，缺乏明确的瘤颈也对彻底隔绝瘤腔和保护载瘤动脉造成了困难^[1]；而以弹簧圈栓塞和支架辅助栓塞为代表的血管内治疗由于无法有效封闭瘤颈，因而导致动脉瘤远期复发率居高不下。对于一些难以治疗的椎基底动脉瘤，临床上往往只能采取阻断载瘤动脉的做法来减少流入动脉瘤的血流，依赖远端旁路代偿或者后交通动脉的返流供给基底动脉，然而这一做法也无法完全闭塞动脉瘤，并且不可避免地增加了术后缺血并发症发生的风险^[2]。

以Pipeline为代表的血流导向装置的应用为动脉瘤血管内治疗带来了突破性的进展。通过在动脉瘤颈处释放高金属覆盖率的支架，来改变此处致瘤的血流动力学，使得血流在瘤体内瘀滞从而形成血栓。同时密网支架也为血管内皮细胞的攀附生长提供了“脚手架”，有助于彻底封闭瘤颈。与覆膜支架不同的是，密网支架被设计成具有合理的孔隙分布和直径，保证了穿支血管的血流不被阻断，避免了一些缺血并发症的风险。  在2013年的一项研究中，血流导向装置被证明是治疗前循环大型（>10mm）或巨大动脉瘤（>25mm）的有效手段^[3]。在后循环动脉瘤的治疗中，血流导向装置开始的尝试并不顺利，术后并发症和死亡率极高，也使得一段时间内血流导向装置不被建议用于椎-基底动脉瘤^[4]。

但是随着经验的积累和技术的不断发展，PED治疗颅内动脉瘤的适应症已从“成人颈内动脉岩段至垂体上动脉近端未破裂，大型或巨大宽颈动脉瘤”（基于PUFS试验）拓展至“远至颈内动脉末端瘤颈大于4mm的梭形或囊状动脉瘤”（基于PREMIER试验）。后循环动脉瘤由于累及穿支较多、性质多变（夹层、梭形、延长扩张等）、结构复杂等原因，导致传统治疗方式的并发症发生率高且治愈率低。对仅仅累及椎动脉的小型动脉瘤，PED显示了良好的治疗效果，且永久性并发症发生率很低。2020年，血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识将后循环动脉瘤纳入了血流导向装置的适应症，但扩大适应症应用PED治疗后循环颅内动脉瘤，尤其对于基底动脉动脉瘤，仍缺乏高级别证据，存在潜在的风险。

Dmytriw等研究了2009—2016年使用FD治疗的14例基底动脉动脉瘤患者，其中9例采用弹簧圈结合FD治疗，平均随访时间为6个月，完全及近全闭塞率为68.8%，未闭塞的病例均是单纯应用FD治疗的动脉瘤。Burkhardt等使用PED治疗1例基底动脉顶端动脉瘤，取得了良好的治疗效果，术后6个月复查时动脉瘤完全闭塞。但Meta分析结果显示，FD用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%，明显高于前循环动脉瘤的7.6%。因此，对于累及基底动脉、大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎^[5]。

在本病例中，该基底动脉瘤性质首先考虑夹层，进行显微夹闭或者包裹手术显然不合适。动脉瘤体以及累及的载瘤动脉上未见明显的穿支血管发出，这意味着使用血流导向装置造成穿支闭塞致脑梗的风险相对较小^[6]。此外该患者后循环主要由椎-基底动脉供血，如果采取闭塞载瘤动脉的方式，势必会造成严重的缺血事件。而采取多个支架重叠覆盖瘤颈联合弹簧圈栓塞的方法不仅闭塞动脉瘤效果差、远期复发率高，还容易造成支架间或壁间血栓形成导致缺血并发症。动脉瘤颈位于基底动脉上段，接近SCA，我们将支架远端锚定于SCA开口近端，最大程度地避免了闭塞血管引起缺血事件的同时完全覆盖住瘤颈。在释放Pipeline支架后，我们使用导丝按摩支架以加强贴壁，避免因支架贴壁不良形成血栓事件。

术后迟发性动脉瘤破裂是血流导向装置治疗动脉瘤的潜在并发症，可导致灾难性的后果。在一项综述中，瘤内压力增高、瘤内血栓膨胀破坏瘤壁、瘤内血流残留以及更大的动脉瘤被认为是导致动脉瘤血流导向装置术后迟发性破裂的可能因素^[6]。而适当的进行弹簧圈栓塞动脉瘤被认为通过改变瘤内血流动力学以及控制瘤内血栓形成，从而预防迟发性破裂^[7]；但是与此同时，弹簧圈的使用也有可能加重动脉瘤的占位效应引发压迫症状^[8]。由于本病例的动脉瘤体积较大，我们在密网支架释放完成后，又放置了3个弹簧圈进行疏松的填塞，以期预防迟发性破裂的同时避免加重动脉瘤占位效应。术后患者感头痛明显，予以甘露醇及糖皮质激素治疗后症状缓解出院。术后7个月复查脑血管造影也提示动脉瘤完全闭塞无复发，患者查体未见明显神经功能缺失。

综上所述，在累及基底动脉主干的动脉瘤的治疗过程中，术前必须详细评估诸如瘤壁强化程度，脑干穿支血管、瘤内血栓形成等风险因素，并且综合对比外科手术和各种介入栓塞方式的风险利弊后才能慎重的选择血流导向装置(FD)治疗基底动脉主干动脉瘤。不建议贸然扩大适应症使用血流导向装置。

参考文献