《Advances in Experimental Medicine and Biology》 2023年7月刊载[1405:281-297.]意大利Vita-Salute University的Luigi Albano , Marco Losa , Lina Raffaella Barzaghi , Pietro Mortini 撰写的综述《垂体的良恶性肿瘤。Benign and Malignant Tumors of the Pituitary Gland》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_10.）。
垂体瘤约占所有脑肿瘤的10-15%，是鞍区最常见的肿瘤。其中以垂体腺瘤最为普遍，占80%以上。近日，世界卫生组织(WHO) 2017年第4版对垂体肿瘤进行了分类，重点关注组织病理学和分子遗传学特征，并引入了垂体母细胞瘤等新实体。大多数垂体肿瘤是散发的，而5%与家族综合征有关。其有几种临床表现，包括与肿瘤激素分泌过多有关的体征和症状，正常垂体激素缺乏的迹象和其他通常继发于肿块占位效应的迹象，以及压迫邻近结构，如视交叉;头痛和视觉障碍是最常见的肿块占位效应症状。
然而，有些肿瘤是由于其他原因在磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)扫描时意外偶然发现的。正确的评估包括评估下丘脑-垂体激素功能，一旦发现垂体病变应进行眼科检查。手术，更具体地说是经蝶窦入路，是大多数垂体肿瘤(需要药物治疗的泌乳素瘤除外)选择的主要治疗方法，允许作病理分析和完全或部分切除肿瘤。相反，到目前为止，很少进行开颅手术。
有时，由于靠近关键结构和肿瘤的位置和特征，由于手术本身的高风险，手术往往无法成功。因此，垂体肿瘤的治疗通常需要多模式的方法，包括手术、放射外科、放射治疗和药物治疗。
进袭性垂体瘤或垂体癌由于治疗选择有限，预后较差。此外，它们往往在最初的手术治疗后迅速复发或出现转移，可能对治疗无反应，并且难以控制。在本章中，我们概述了最常见的垂体肿瘤，重点是流行病学，新的病理特征，诊断，可用的治疗和预后。
10.1背景与流行病学
垂体和鞍区肿瘤约占所有脑肿瘤的15-20%。它们包括不同组织学性质的肿瘤，有良性的也有恶性的。根据2017年世界卫生组织(WHO)的新分类，起源于腺垂体的肿瘤包括垂体腺瘤、垂体癌和不太常见的垂体母细胞瘤，而神经垂体肿瘤包括颗粒细胞瘤、垂体瘤和梭形细胞嗜酸细胞瘤(pituitary adenomas, pituitary carcinomas, and less frequently pituitary blastomas, whereas the neurohypophysis tumors include granular cell tumors, pituicytomas, and spindle cell oncocytomas )(表10.1)。
表10.1根据2017年WHO垂体肿瘤分类垂体腺前、后叶肿瘤情况。
尽管这些肿瘤的组织学是良性的，生长速度非常缓慢，但多年后，它们可能会由于肿块占位效应(头痛、视力减退)、正常垂体功能受损(垂体功能减退)和/或激素分泌过多而引起临床症状。
垂体腺瘤是起源于腺垂体细胞的良性肿瘤，是鞍区和垂体最常见的肿瘤，占所有垂体肿瘤的80%以上。正常志愿者的磁共振成像(MRI)扫描也显示10%的人群患病率，但其他病理实体可能具有类似的外观，如Rathke囊肿和转移性肿瘤。垂体腺瘤的发病率约为每10万人/年2-3例，主要发生在30 - 60岁的人群中;此外，与男性(35 - 60岁)相比，女性(20-45岁)出现得较早，因为年轻女性出现泌乳素腺瘤的频率较高。垂体腺瘤根据肿瘤大小分为微腺瘤(<10mm)、大腺瘤(≧10mm)和巨大腺瘤(≧40mm)。Wilson-Hardy和Knosp分类系统分别根据鞍上和海绵窦的延伸对大腺瘤进行分类(图10.1)。此外，根据WHO 2017年的组织学分类，垂体腺瘤被细分为泌乳素细胞腺瘤(泌乳素瘤)、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、促甲状腺激素细胞腺瘤和零细胞腺瘤(不分泌激素)。男：女性比例≥2:1。
图10.1根据Wilson-Hardy分级B、C、D、E级垂体腺瘤。B, C, D为直接鞍上腺瘤数量增加直至颅内位置。E级代表侧方进或侧方出海绵窦的。
大约三分之二的垂体腺瘤可能分泌过量的激素。特别是，在大多数系列中，泌乳素细胞腺瘤占所有垂体腺瘤的50% ，最常见于20-50岁的女性。生长激素细胞瘤、促肾上腺皮质激素细胞瘤、促性腺激素细胞瘤、促甲状腺素细胞瘤和零细胞腺瘤分别占所有垂体腺瘤的约20%、10-12%、15%、1-2%和5-10% 。
垂体癌是一种罕见的恶性肿瘤，其定义为转移到远离垂体的部位(颅脑脊髓播散或全身转移)，发生率为0.1-0.2% 。大多数癌症是激素活跃的肿瘤;最常见的是分泌泌乳素的肿瘤。
垂体母细胞瘤是最近发现的一种由腺垂体引起的儿科肿瘤，并被列入2017年世卫组织垂体肿瘤分类。它最常见于24个月以下的婴儿(中位数为8个月)，女性略占优势。目前，文献中报告的病例约为20例。
在WHO 2017年的分类中，神经垂体肿瘤被认为是I级肿瘤。
颗粒细胞瘤是最常见的原发性后叶和垂体柄/垂体的肿瘤。主要影响年龄在4 - 5岁的女性(男：女比例≥2:1)。它们很少生长到足以引起肿块占位效应症状的大小。
垂体细胞瘤是指神经胶质肿瘤，特别是垂体后叶星形细胞瘤。这是一种极为罕见的肿瘤，仅在成人中报道。事实上，到目前为止，在医学文献中发表的报告很少。
梭形细胞嗜酸细胞瘤是一种发生于垂体后叶的嗜酸细胞瘤性、非分泌性良性肿瘤，多发生于成人，平均发病年龄在50岁左右。由于其临床病程良性，进展缓慢，文献回顾(32篇报道)显示梭形细胞嗜酸细胞瘤通常表现为视力损害(最常见的表现症状)。
10.2遗传学、免疫学和分子生物学
几乎所有的垂体瘤都是由单细胞突变后的克隆扩增引起的。垂体瘤是一个多步骤的过程，涉及细胞生长和/或增殖、分化和激素产生的失调。它可能在癌基因功能激活或肿瘤抑制基因失活后启动，或两者兼而有之。家族性垂体肿瘤综合征可能有助于了解垂体肿瘤形成的遗传机制和重要的分子通路;事实上，在某些情况下，它们已经被阐明了。
多发性内分泌瘤(MEN) 1是一种常染色体显性遗传病，以甲状旁腺、胰岛和垂体腺瘤的遗传易感性为特征。MENIN是一种位于染色体11q13上的组成性表达的肿瘤抑制基因，它是由MENIN失活的种系突变引起的。杂合性缺失或正常MENIN等位基因的体细胞突变导致肿瘤发生。大约一半受影响的患者会发展为泌乳素瘤，而肢端肥大症和库欣综合征则不太常见。
卡尼复合征（Carney complex sydrome）的特征是皮肤色素沉着、黏液瘤和内分泌肿瘤，包括睾丸、肾上腺和垂体腺瘤。
肢端肥大症在这些患者中约占20%。一部分患者在蛋白激酶A (PRKAR1A)的R1a调控亚基中发生突变。
McCune-Albright综合征包括多发骨纤维发育不良、皮肤色素斑和多种内分泌紊乱，包括肢端肥大症、肾上腺腺瘤和自主卵巢功能。激素高分泌是由鸟嘌呤核苷酸结合调节蛋白(Gs) GTPase活性失活引起的组成型环AMP产生引起的。
家族性肢端肥大症是一种罕见的疾病，其家庭成员可能出现肢端肥大症或巨人症。该疾病与染色体11q13位点的杂合性缺失(LOH)有关，与MENIN不同。有家族性垂体肿瘤易感性的家族，特别是肢端肥大症，已经发现AIP基因存在失活突变，该基因编码芳烃受体相互作用蛋白。
DICER1综合征，也称为胸膜肺母细胞瘤家族性肿瘤和发育不良综合征，是由于DICER1基因杂合性种系突变引起的，包括垂体母细胞瘤。这是一种罕见的综合征，其流行程度因此难以明确界定。DICER1突变导致发生多种内分泌肿瘤(垂体、甲状腺、甲状旁腺、松果体、胰腺、副神经节瘤、髓质、肾上腺皮质、卵巢和睾丸肿瘤)的风险增加。
在散发性生长激素细胞腺瘤中，PRKAR1A、AIP、GPR101和GNAS1的突变通过增加细胞内cAMP水平、PKA激活和GH分泌来促进细胞增殖。目前尚不清楚GNAS1突变是否是生长激素细胞瘤发生的起始事件，还是有助于维持肿瘤生长的次要事件。
与促肾上腺皮质激素细胞腺瘤相关的最常见突变是泛素特异性肽酶8 (UPS8)的激活突变。它可能通过去泛素化表皮生长因子受体(EGFR)来促进肿瘤发生，导致细胞增殖和侵袭性增加。USP8还通过EGFR-ERK1/2信号通路参与ACTH前体促肾上腺皮质激素(促肾上腺皮质激素)生成的增加。据报道，在USP8野生型肿瘤中，丝氨酸/苏氨酸激酶BRAF、糖皮质激素受体基因NR3C1、去泛素酶USP48发生了突变。
对散发性泌乳素瘤的基因分析尚未发现任何复发性突变;然而，染色体丢失和重排已被确认。特别是，进袭性泌乳素瘤与11p染色体缺失有关。11p缺失导致的一些基因丢失与细胞侵袭和抑制细胞周期进展有关。
与其他垂体腺瘤不同，促甲状腺素腺瘤与遗传综合征或常见的体细胞突变无关。
由于2017年WHO分类的最新变化，研究零细胞腺瘤分子生物学的文献研究有限。众所周知的肿瘤抑制基因如RB或p53，以及癌基因如Ras家族，很少涉及垂体腺瘤的组织学;更具体地说，H-Ras基因突变见于一些复发性侵袭性泌乳素瘤，而p53突变见于垂体癌。
10.3组织病理学和形态学
如前所述，2017年WHO对垂体的分类强调垂体肿瘤的组织病理学。
更重要的是，基于形态学特征的垂体腺瘤的分类已经发生了实质性的变化。最早的分类法通过组织学染色亲和性将垂体腺瘤分为嗜酸型、嗜碱性型和嫌色性型(WHO 2004年版)。
基于临床考虑，我们认为嗜碱性腺瘤产生ACTH，嗜酸性腺瘤产生GH，而嫌色性腺瘤被认为在内分泌上无活性。根据2017年WHO的分类，零细胞腺瘤被定义为没有使用垂体转录因子和腺垂体激素进行细胞类型特异性分化的免疫组织化学证据的垂体腺瘤。
如表10.1所示，2017年WHO分类采用垂体腺垂体细胞谱系命名腺瘤(垂体前叶肿瘤);然后根据激素含量和特定的组织学和免疫组织化学特征对它们进行细分。
组织学上，垂体腺瘤通常界限清楚，并与邻近的压缩的非肿瘤性腺垂体由一个由浓缩网状蛋白纤维组成的假包膜隔开。很少，一些组织学上良性的肿瘤边界不清；因此，可以发现腺瘤细胞团深深地扩散到邻近的正常腺垂体。
既往根据有丝分裂指数和Ki-67指数分别为<3%和>3%将垂体神经内分泌肿瘤分为典型腺瘤和不典型腺瘤。此外，不典型腺瘤可根据肿瘤是否存在转移性播散而分化为垂体癌(WHO分类不推荐使用特定的Ki-67和有丝分裂指数临界值来定义垂体癌)。2017年WHO的新分类取消了“不典型腺瘤”，并根据有丝分裂计数、Ki-67指数以及肿瘤侵袭性(MRI发现)等临床参数引入了“高风险垂体腺瘤”的概念。
在垂体癌中，虽然p53表达和Ki-67指数与垂体腺瘤的瘤周侵袭程度和进袭行为有很好的相关性，但没有单一的组织学特征可以预测肿瘤的发生。事实上，当肿瘤局限于蝶鞍内时，并没有区分“高风险垂体腺瘤”和垂体癌的形态学标准。与恶性肿瘤相关的特征包括细胞增多、核多形性、有丝分裂指数升高、坏死、硬脑膜和骨侵袭。这些通常存在，但并不一定是垂体癌的诊断。垂体癌的免疫化学研究显示Ki-67标记指数中位数为11%(范围1-40%)。此外，零细胞和泌乳素亚型中Ki-67指数中值最高，而FSH/LH亚型中Ki-67指数中值最低。
垂体母细胞瘤在组织学上包括Rathke型上皮腺，呈菊形团状，小的原始细胞呈母细胞样外观，较大的分泌上皮细胞。增殖指数变化很大。
垂体后叶肿瘤均表现出特定的组织学特征(颗粒细胞瘤由大的多角形细胞组成，具有嗜酸性颗粒状细胞质，中央核小，而垂体后叶瘤由双极细胞组成，核长)，免疫组织化学特征相似，核中弥漫表达同源盒转录因子甲状腺转录因子(TTF-1)。
10.4影像学和影像组学特征
目前，磁共振成像(MRI)是垂体肿瘤诊断和表征的首选方式。垂体和鞍区/鞍旁区MRI的标准方案应提供有或没有静脉对比剂的矢状位和冠状位T1和T2加权图像。对比增强有助于区分肿瘤与移位的垂体，可以发现海绵窦和蝶窦侵袭，显示海绵内颈动脉(ICA)狭窄，从而有助于鞍区和鞍旁病变的鉴别诊断(图10.2a和b;图10.3a和b). T2加权薄层图像可以很好地显示视交叉及其压缩情况。对于有MRI禁忌证的患者，计算机断层扫描(CT)是一种替代成像方法，在骨侵袭的情况下，CT骨窗可以帮助显示蝶窦的鞍底和气化。
在垂体腺瘤中，微腺瘤定义为直径小于10mm的肿瘤，典型表现为明显的小的鞍内病变。有时可通过间接影像学征象诊断，如鞍底改变、垂体柄移位、垂体上侧改变等。
与正常垂体相比，它们通常在T1加权图像上呈低信号;在约25%的患者中，它们在T1加权图像上是等强度的。有时可在T1加权图像上观察到高信号，反映出血性肿瘤转化。根据激素分泌，约80%的泌乳素瘤在T2加权图像上呈高信号，而与正常垂体相比，三分之二的生长激素腺瘤在T2加权图像上呈等信号或低信号。钆剂给药后，肿瘤与垂体的信号差异增大。在微腺瘤中，一些作者提出了“微小腺瘤（picoadenomas）”一词，用于那些测量小于3mm的，经常需要特定的技术策略，如有时用于检查促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的动态钆剂给药。
垂体大腺瘤，定义为直径大于10mm的肿瘤，通常局限于扩大的蝶鞍内。此外，它们通常呈鞍外延伸，向上进入鞍上池(图10.2a和b;图10.3a和b)，向下进入蝶窦(图10.2a和b)，或向外侧进入海绵窦。正常垂体受压并向侧方推移，向一侧和上方推移，但从不向下方推移。鞍上延伸的垂体大腺瘤通常表现为接触视交叉，甚至压迫。信号强度通常不均匀，特别是在T2加权图像上，由于坏死和/或囊性成分。注射钆剂增强正常垂体，提供肿瘤轮廓更清晰的定义。在垂体卒中的情况下，T1加权图像上的信号通常是高信号。
涉及进袭性垂体腺瘤，即“高风险垂体腺瘤”，从影像学角度来看，肿瘤生长迅速，超出了自然屏障。他们提出垂体癌的肿瘤转移的情况。
神经垂体肿瘤在MRI上的影像学表现与垂体腺瘤相似，在T1加权图像上呈等影。然而，与腺瘤不同，这些肿瘤往往缺少垂体后叶亮点。这主要是因为它们起源于神经垂体或垂体，因此，正常的垂体后腺无法与肿瘤区分开来，尽管这也取决于病变的生长模式。其也倾向于钆剂给药下表现出均匀的增强强化。
图10.2冠状位(a)和矢状位(b) T1加权MRI扫描序列显示垂体肿块伴鞍上延伸并侵袭蝶窦(白色箭头);c和d随访(经蝶窦手术后12个月)冠状位和矢状位T1加权图像，对比增强显示未见肿瘤残留。
图10.3冠状位(a)和矢状位(b) T1加权MRI(经颅手术后6个月)冠状位和矢状位对比增强显示垂体大腺瘤- T1加权图像与对比增强显示鞍上延伸的大腺瘤(根据切除Wilson-Hardy分类为D级);c和d随访片。
10.5临床表现
垂体瘤患者可能表现出多种体征和症状，可分为以下任何一类:
1;激素分泌过多引起的体征和症状:激素综合征包括肢端肥大症、库欣病、高泌乳素血症和TSH依赖性甲亢；
2.体征和症状继发于附近结构的肿块占位效应。症状的严重程度和相关障碍取决于病变的位置、大小和生长情况。头痛是常见的，通常继发于周围硬脑膜的刺激和/或鞍膈的扭曲。肿瘤可向上扩张并冲击视交叉，导致视野丧失(范围从经典的双颞侧偏盲和偏盲到不同程度的视力丧失)[ranging from the classical bitemporal quadrantinopias and hemianopias to various degrees of visual loss]；延伸至第三脑室可引起脑积水。由于靠近海绵窦，颅神经异常(动眼、滑车和外展颅神经)可导致复视和/或斜视。三叉神经V1和V2支受累也可引起面部疼痛和感觉异常。癫痫发作可能发生在颞叶受累，复发性鼻窦炎和脑脊液(CSF)鼻漏可由生长进入蝶窦引起[Recurrent sinusitis and cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea may result from growth into the sphenoid sinus]；
3.正常垂体功能受损的体征和症状(即部分或完全垂体功能减退)。这几乎常见于神经垂体肿瘤和大腺瘤患者，主要例外是垂体功能损害本质上是功能性的，由激素分泌过量引起。分泌泌乳素垂体腺瘤患者的性腺功能减退是一个常见的例子。大腺瘤压迫垂体柄可拉伸门静脉，阻断垂体对下丘脑激素和多巴胺的通路;这种情况发生在早期的高泌乳素血症和后来伴随的其他垂体激素的丧失。
此外，一些作者表明，鞍内肿瘤肿胀导致压力升高，可高达60 mmHg 。在一些垂体功能低下的患者中发现(与血清催乳素浓度呈正相关)，因此提示鞍内压升高可能在垂体功能低下的发病机制中起关键作用；
4.偶尔，垂体瘤卒中可能是大肿瘤患者的第一表现。
10.6治疗方法
垂体瘤的治疗选择包括手术、放射外科、放射治疗和药物治疗。
治疗方法的目标是组织学诊断，尽可能完全切除鞍区病变以避免复发并获得长期局部控制，减轻视力障碍或其他神经系统症状，以及控制激素分泌过多/缺乏。
除泌乳素瘤外，手术是所有垂体肿瘤的主要治疗方法。在后一种情况下，在药物治疗失败/不耐受的情况下，或在存在治愈可能性的情况下，患者偏好手术治疗。此外，对于意外偶发的直径大于1厘米的肿瘤，或者已经接受神经影像学随访的患者发现肿瘤增大时，通常需要手术治疗。一种针对垂体肿瘤的治疗入路算法如图10.4所示。
图10.4. 建议的垂体瘤诊治流程图。
一些患者，特别是那些肿瘤进袭性更强的患者，可以接受多模式治疗，治疗应在包括内分泌学家、神经外科医生、放射肿瘤学家和神经肿瘤学家在内的多学科会议上讨论。
10.6.1手术治疗
在几种手术技术中，经蝶窦入路是大多数垂体前叶肿瘤的首选治疗方法，因为其手术和内分泌并发症发生率较低，并且视觉功能的改善非常频繁。手术入路是经鼻、蝶窦和蝶鞍到达垂体，可以通过显微镜、内镜或两者同时进行。目前，关于内镜入路与显微手术技术的优越性存在争议。文献中最大的荟萃分析没有发现两种手术技术在垂体腺瘤根治性切除术上有任何差异。5%的垂体腺瘤(主要分类为巨腺瘤)和一些神经垂体肿瘤采用经颅入路作为一线治疗方法。
关于垂体腺瘤，在垂体外科专家的指导下，80 - 90%的微腺瘤患者和40 - 70%的大腺瘤患者均可获得缓解。复发率在10% - 20%之间，对于分泌激素的垂体腺瘤，复发率根据缓解后激素分泌增多的生化证据来确定，而对于无功能的垂体腺瘤，术后MRI检查无残留肿瘤的患者，当MRI上发现新的病变时诊断为复发。图10.2c和d，图10.3c和d分别为经蝶窦入路完全切除大腺瘤和经颅大部切除垂体腺瘤术后12个月随访脑部MRI。可能发生的并发症及其发生率见表10.2 。
表10.2经蝶窦显微外科入路垂体腺瘤术后并发症。
由于其他垂体肿瘤在初始阶段难以识别，特别是在放射成像时，主要的治疗方法与垂体腺瘤相同。
当考虑神经垂体肿瘤时，术中肿瘤出血的高风险通常不允许进行根治性切除。事实上，据报道，总切除率约为50%，尿崩症是最常见的并发症(60-70%的病例)。
10.6.2化疗和放疗
如果患者不能通过手术治疗成功，放射治疗和药物治疗是一个很好的治疗选择。正如先前报道的，药物治疗仅是泌乳素瘤的一线治疗。大多数泌乳素瘤患者使用多巴胺激动剂治疗，多巴胺激动剂因其高疗效和耐受性而激活肿瘤上的多巴胺受体。特别是卡麦角林(剂量0.5-2 mg/周)在降低泌乳素血水平和缩小肿瘤大小方面比溴隐汀更有效，副作用更少。激素控制在大约80-90%的患者中得以实现。头晕和体位性低血压是多巴胺激动剂最常见的副作用。
几个亚组药物治疗以激素控制率和最常见不良反应总结见表10.3。
表10.3垂体腺瘤的药物治疗。
放射治疗，包括传统的分割放疗和现代放射技术，在手术后残留或复发的垂体肿瘤患者中起着至关重要的辅助治疗作用，有时也作为有手术禁忌症的患者的初始主要的治疗方法。
然而，由于神经垂体肿瘤的罕见性和医学文献中报道的病例系列较少，尚未明确界定放疗在这些病例中的作用。迄今为止，辅助放疗仅适用于不典型或明显复发的神经垂体肿瘤。
常规放射治疗对垂体瘤有效，总剂量为45-60 Gy，分25-33次给予(1.6-2.0 Gy /天，每周5天，5-7周)。立体定向放射外科治疗是指向小靶区提供大剂量辐射，通常以单次分割或较少的(从2次到最多5次)分割进行。立体定向技术主要包括伽玛刀放射外科或改进的直线加速器(LINAC)为基础的放射外科系统。立体定向放射外科外科的优点是更精确的剂量传递与辐射的快速沉降有关，从而减少正常脑组织在高辐射剂量下的照射，如视神经通路和脑干。分泌性垂体腺瘤需要比无功能腺瘤更高的剂量(范围18-34 Gy)来达到激素分泌亢进的缓解或控制;然而，为了减少无功能垂体腺瘤的肿瘤生长，15Gy通常就足够了(范围12 - 16Gy) 。
当考虑垂体癌时，调强放疗(IMRT)是医学文献中几个病例系列中报道的最常见的放疗方式(总剂量:45-54 Gy)，并用作手术后的辅助治疗。
垂体后叶肿瘤在成功控制肿瘤复发生长后，通常采用常规放疗。对进袭性垂体腺瘤或垂体癌对标准治疗有耐药性的患者可使用化疗。
替莫唑胺是使用最广泛的药物。它被认为是治疗胶质瘤的标准，但它也被证明在治疗恶性神经内分泌肿瘤方面是有效的。它通常是可以忍受的;它最常见的副作用是疲劳和恶心。替莫唑胺作为单一疗法，与放疗同步使用，放疗后立即使用，或与其他药物(如卡培他滨)联合使用，没有明确的指南。而且，其中没有前瞻性的比较研究。Losa及其同事发表了一项意大利调查，分析了31例接受替莫唑胺作为进袭性垂体腺瘤或垂体癌患者的补救性治疗。他们报告的2年疾病控制率为59.1%，2年和4年的总生存率分别为83.9%和59.6%。
10.6.3新的治疗方式
对新的靶向治疗，如哺乳动物靶向雷帕霉素(mTOR)抑制剂和抗血管内皮生长因子(VEGF)药物，可能需要进一步研究，因为有病例报告显示，患者在接受血管生成抑制剂贝伐单抗后26个月疾病得到控制，数据显示依维莫司对无功能垂体腺瘤细胞培养的细胞活力有体外影响。EGF及其受体(EGFR)的相关作用也鼓励了专注于使用酪氨酸激酶抑制剂，特别是EGFR抑制剂作为ACTH腺瘤的靶向药物治疗的研究，并显示出良好的体外结果。值得注意的是，一些有前景的手术技术，如在进袭性垂体腺瘤患者中植入Gliadel (carmustine)晶片，在许多情况下显示出疾病稳定和/或甚至客观反应。
因为大多数垂体瘤通常是生长缓慢的肿瘤，并且完全切除通常不会复发，新的治疗方法需要几乎没有毒性才能广泛应用。突变体GNAS1、USP8和BRAF可能是促肾上腺皮质激素细胞瘤和生长激素细胞腺瘤的最佳靶点。未来的研究将是至关重要的，以找到每一个垂体肿瘤类型和亚型的更清晰的分子分类。
10.7随访与预后
垂体肿瘤患者的随访应包括临床、眼科、神经影像学和激素评估。该检查应在治疗后3-6个月进行，第一年每隔6个月进行一次，此后5年每年进行一次。在此之后，临床控制包括神经成像和激素评估应安排在两年的间隔。考虑垂体腺瘤时，根据垂体腺瘤类型的不同，手术治疗的总缓解率(包括巨大侵袭性肿瘤)在64.4% - 79.6%之间。如表10.4所示，在选定的亚组中，如微腺瘤或未侵袭海绵窦的腺瘤，手术更有效。泌乳素细胞瘤、生长激素细胞瘤、次肾上腺皮质激素细胞瘤、促甲状腺素细胞瘤和促性腺激素细胞瘤/零细胞瘤术后5年的总体复发率分别约为15%、5%、10%、13%和11% 。
表10.4经蝶窦显微手术入路垂体腺瘤患者的手术结果。
据报道，在长期随访期间，90%至100%的患者在放疗或放射外科治疗后垂体腺瘤的生长得到控制。图10.5显示放射外科治疗(a、b)和随访(c、d) MR图像显示肿瘤体积显著减小。
图10.5伽玛刀治疗前放射外科治疗轴位(a)和冠状位(b)分别使用钆剂的T1加权MR图像显示肿瘤复发(蓝线)靠近前部视觉通路。处方剂量为每次分割7 Gy(黄色等剂量线)，连续三次疗程照射腺瘤边缘;放疗后48个月分别获得轴位(c)和冠状位(d) T1加权MR图像，显示肿瘤体积明显缩小。
根据监测、流行病学和最终结果的研究，垂体癌在1年、2年和5年的总生存率分别为57.1%、28.6%和28.5% 。在文献中发表的最大的病例系列中，与之前的文献相比，早期使用化疗，特别是替莫唑胺，结合标准垂体癌治疗(手术切除和放疗)具有良好的耐受性，并与生存率提高相关。神经垂体肿瘤由于病例数量有限，随访时间短，预后不一。一些数据报道了梭形细胞嗜酸细胞瘤，大约40%的患者在手术后复发。残余或复发肿瘤的辅助放射治疗导致5-年无进展生存期(PFS)为90% 。最近的伽玛刀放射外科治疗残留或复发梭形细胞嗜酸细胞瘤的病例系列报告称，4年的PFS为100% 。然而，到目前为止，考虑到这些肿瘤的不确定行为和目前缺乏临床指南，定期的临床和影像随访是必要的。
10.8结论
垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤，通常是良性的。免疫学、分子生物学和影像学的进步以及新的治疗选择提高了对这些肿瘤的自然历史及其管理的理解。然而，其诊断和治疗的复杂性是一个强有力的理由，建议由具有垂体疾病领域专业知识的医生组成的多学科团队指导垂体肿瘤患者的医疗。
