【大家说】万经海教授为你导读“脑转移瘤切除术前接受立体定向放射外科治疗的临床预后及其影响因素”

【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到来自中国医学科学院肿瘤医院神经外科的万经海教授，为我们解读并分享最新发表在JAMA Oncology上的一项有关脑转移瘤切除术前接受立体定向放射外科治疗的临床预后及其影响因素的研究成果。

一、研究概述

脑转移瘤是一种从患者身体的其他部位（如肺或乳房）扩散至大脑的癌症，这种肿瘤的生长会引起患者出现头痛、癫痫、虚弱或平衡问题等症状。在肿瘤数量有限的患者中，手术和立体定向放射外科治疗（SRS）可以帮助他们缓解这些症状。

SRS实际上并不是一种手术方式（尽管其名字有这层含义），而是一种靶向肿瘤的高度聚焦辐射，可将其对周围健康组织的影响降至最低。这种治疗通常在患者接受脑肿瘤切除术后使用，即术后SRS。然而，SRS也可以在手术前进行，即术前SRS。

术前SRS在未受累脑组织辐射暴露、放射相关不良反应（ARE）以及脑膜疾病（MD）发生率方面比术后SRS更具潜在优势。此外，SRS靶向术前完整病变的靶区勾画比靶向瘤床要更加明确，因为靶向瘤床的范围通常需要外扩1-2mm至健康脑组织，以此减少靶区遗漏的风险。

2023年6月8日发表在《JAMA Oncology》（IF：33.006/Q1 TOP）上的一项新研究，旨在从一组多中心扩大队列中确定患者接受术前SRS的局部和MD进展风险因素以及毒性效应。

研究纳入了来自全球多中心的404名接受术前SRS和手术切除脑转移瘤的队列数据。

所有入组患者在术前1-4天接受SRS治疗，SRS中位剂量15戈瑞，单次分割，或24戈瑞，三次分割。为了分析术前SRS的预后情况，研究人员观察了瘤床局部复发、AREs（放射相关不良反应）和MD（脑膜疾病）。当癌细胞扩散到邻近蛛网膜下腔并可以在脑表面生长时，诊断为MD。AREs包括肿胀、炎症和放射性坏死（组织无足够血供，可导致长期肿胀）。

结果显示，术前SRS的2年瘤床局部复发率为13.7%；2年MD发生率为5.8%；2年症状性ARE发生率为5%。虽然这项研究没有直接比较术后SRS患者的预后情况，但最近的研究表明，术后SRS的瘤床复发率为22%-39%，MD发生率为16%-21%，AREs发生率为7%-18%。

此外，本项研究还描述了术前SRS治疗预后的新型风险因素，如切除范围、肿瘤类型、术前SRS分割次数和手术类型等。

这些数据为比较术前、术后SRS的全国性3期随机临床试验奠定了基础，该试验目前正在美国莱文癌症研究所（LCI）等多地进行患者入组。

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文章来源

Prabhu RS, Akinyelu T, Vaslow ZK, Matsui JK, Haghighi N, Dan T, Mishra MV, Murphy ES, Boyles S, Perlow HK, Palmer JD, Udovicich C, Patel TR, Wardak Z, Woodworth GF, Ksendzovsky A, Yang K, Chao ST, Asher AL, Burri SH. Risk Factors for Progression and Toxic Effects After Preoperative Stereotactic Radiosurgery for Patients With Resected Brain Metastases. JAMA Oncol. 2023 Jun 8:e231629. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.1629. Epub ahead of print. PMID: 37289451; PMCID: PMC10251241.

二、作者自述

第一作者暨通讯作者、美国莱文癌症研究所（Levine Cancer Institute，LCI）的放射肿瘤学家、维克森林大学医学院放射肿瘤学兼职副教授Roshan Prabhu博士介绍表示，“目前，术后SRS是脑转移瘤患者的标准治疗，但有越来越多的研究表明，术前SRS更具有优势。术前SRS可能优于术后SRS的原因有很多，比如肿瘤在术前SRS中是完整的，因此医生可以更准确地看到需要治疗的区域。”

“我们的另一项研究显示，患者首次进行手术时，肿瘤细胞扩散到邻近蛛网膜下腔的风险更高。”Prabhu博士接着说，“术前SRS可以帮助将这种风险降至最低。”

最后，Prabhu博士总结道，“我们发现，相比术后SRS，术前SRS的不良预后情况明显较少。通过简单地改变治疗顺序，SRS就可能会改善预后并延长生存期。”

三、万经海教授的权威解读

脑转移瘤术后瘤床复发和肿瘤细胞播撒引起的软脑膜病是两大主要术后并发症。有1级临床证据表明，术后瘤床SRS能够明显减少局部复发率。因此，SRS逐渐替代全脑放疗成为脑转移瘤术后常规辅助治疗方式。手术切除可能引起软脑膜病，严重影响病人生活质量；而且一旦发生软脑膜病处理非常棘手。因此，术后软脑膜病的预防尤为重要。

Prabhu等在本期《JAMA Oncology》杂志上发表的文章回顾了8个中心的数据，并创建了一项包含416个病变的队列研究（纳入404名患者），以此评估脑转移瘤患者接受术前SRS的肿瘤进展及发病率风险因素。

结果是令人鼓舞的，术前SRS的2年瘤床局部复发率为13.7%；2年MD的累积发病率为5.8%；2年症状性ARE发生率为5%。术后SRS的瘤床复发率（22%-39%）、MD发生率（16%-21%）和AREs发生率（7%-18%）。

本研究改变了SRS和手术的顺序，明显降低了瘤床复发率和软脑膜病的发生率，原因是术前采用SRS对肿瘤及瘤床进行了一次“灭瘤”处理，很有新意，而且临床实施方便易行。

我们期待相关3期临床试验能够带来更好的结果，同时能够明确以下几点：

本研究没有结合脑转移瘤的分子病理对入组病人进行分组分析。那么，在术前SRS有驱动基因改变、有靶向药物和无靶向药适应证是否有差异？因为，目前有观点认为，有靶向药物治疗的脑转移瘤术后可以先行靶向治疗，暂缓放疗。

研究表明，单次分割SRS的肿瘤局部控制率不如多次分割SRS，因此肿瘤大小与分割次数的关系需要进一步明确。

本研究SRS与手术之间的时间窗为1-4天，这个时间窗与肿瘤大小、位置是否有关，因为SRS后会暂时增加局部脑水肿，这对空间较小、肿瘤较大的后颅窝脑转移瘤来说，时间窗长是否会增加脑疝的可能性。

专家介绍

万经海教授

中国医学科学院肿瘤医院

神经外科主任，主任医师，博士生导师

中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专家委员会副主任委员

北京肿瘤学会神经肿瘤专业委员会候任主任委员

擅长微创手术治疗各种颅脑颅底和椎管内肿瘤；主编专著《脑膜瘤》《颅底肿瘤外科学》《中国肿瘤整合诊治指南——神经保护》，主译《肿瘤相关神经系统并发症》；承担国家自然科学基金等各类课题30项，发表SCI论文42篇

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