急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。

目前对出血转化尚缺乏明确有效的特殊治疗措施，无法判断是否任何一种纠正出血的手段均可用于出血转化。出血转化一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等，具体细则可参考《中国脑出血诊治指南》。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检查及合并用药情况等。

症状性出血转化首先应停用抗栓或溶栓等致出血药物，同时遵循脑出血一般处理原则。必要时可考虑使用逆转凝血功能紊乱的药物治疗。

药物治疗

1.溶栓后症状性出血转化：对溶栓后24h内症状性出血转化的管理包括停用rt-PA，急诊行头颅CT扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或ε-氨基己酸）等逆转凝血功能紊乱治疗。给予纠正凝血障碍药物的指征一直是临床工作中的难点和重点。现有研究结果提示溶栓24h内发生的或伴有低纤维蛋白原血症的症状性出血转化患者可能是给予逆转凝血功能紊乱药物的指征。关于给予何种纠正凝血障碍的药物，可参照下表。

2.抗栓（抗凝或抗血小板）相关症状性出血转化：可参照《中国脑出血诊治指南》中关于口服抗凝药物相关脑出血和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐，停用抗栓（抗凝和抗血小板）等致出血药物。对抗血小板相关症状性出血转化，必要时可静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显，其原因为两种药物发挥药效的机制不同。对华法林相关症状性出血转化，必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应证掌握是否恰当、剂量、血压处理、同时合并其他药物，如抗血小板药物等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸，必要时可根据条件应用凝血酶原复合物、达比加群特异性拮抗剂（idarucizumab）以及阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂（andexanetalpha）。

当前在国际上，与症状性出血转化相比，无症状性出血转化通常不被充分重视，现有脑梗死指南对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。目前只有一项研究报道了溶栓后无症状性出血转化的凝血因子治疗，但此研究仅涉及了PH2型出血。尽管无症状性出血转化处理的证据有限，对于溶栓24h内发生的无症状的血肿型出血转化（PH型），特别是有凝血障碍的患者可以考虑予以纠正凝血障碍的药物治疗。理论上，同时进行溶栓和机械取栓的无症状性出血转化患者更容易发生血肿扩大的风险，特别是因血管成功再通或操作过程中血管损伤所导致的出血。未来的研究需进一步探讨何种无症状性出血转化可能进展为症状性出血转化，发生的比例多大，发生时间间隔多长等。

推荐意见：

（1）出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。

（2）症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物：溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物，包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或ε-氨基己酸）。抗栓治疗相关症状性出血转化可参照2014版中国脑出血诊治指南中关于口服抗凝药物相关脑出血和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐。

（3）溶栓24h内发生的无症状血肿型出血转化（PH型），特别是有凝血障碍的患者可考虑予以逆转rt-PA作用的药物治疗。

（4）对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。