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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中为九江市第一人民医院沈小平教授的Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗右侧椎动脉狭窄的经验分享。
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男性患者，66岁。
现病史：患者自诉于10天前在医疗机构体检彩超时发现：右侧颈内动脉起始段未探及正常血流信号，考虑血管闭塞可能，双侧颈动脉粥样斑块形成。无明显言语含糊、头昏头痛，无肢体活动及感觉障碍等。为进一步诊治来我院就诊。门诊拟“颈动脉狭窄”收住我科。
既往史：有高血压病病史。
入院查体情况：未见明显阳性体征。
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1、入院头颅MRI：排除新发脑梗死，血管超声提示右颈动脉闭塞。
2、DSA：右颈动脉球部闭塞，同侧颈外动脉无代偿；前交通动脉开放，由左向右代偿供血；右侧椎动脉开口重度狭窄，右侧后交通动脉开放，由后向前代偿供血。
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初步诊断：
1、右颈动脉球部闭塞
2、右椎动脉开口重度狭窄
3、高血压病
手术难度与风险评估：
患者右侧椎动脉开口重度狭窄，考虑为无症状性狭窄，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件；其次，右颈动脉闭塞，DSA评估后交通支开放并向前循环代偿供血。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行右侧椎动脉支架成形术。Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架最大直径为4mm，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊后扩。
术中涉及器械
6F股动脉鞘
6F指引导管
0.014inch 190cm导丝
4mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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DSA造影结果：
1、右侧桡动脉入路，造影显示：右颈动脉球部闭塞，同侧颈外动脉无代偿；前交通动脉开放，由左向右代偿供血；右侧椎动脉开口重度狭窄，右侧后交通动脉开放，由后向前代偿供血。右侧椎动脉V1段重度狭窄，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢；
2、右侧桡动脉入路后，治疗路径问题解决，主要难点在于：右侧椎动脉开口发出位置偏低，同右锁骨下动脉夹角偏小且病变长度偏长，约18mm，桡动脉入路支架到位、定位困难，遂二期股动脉入路行右椎动脉支架成型术。
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测量病变：
目标血管直经：3.8mm
病变段长度：18mm
选择支架：4.0mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过狭窄段并留置于右侧椎动脉V2远端。导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
支架到位：
沿导丝将4.0mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
造影确认管腔形态较前改善，支架贴壁良好，无支架内血栓形成、夹层或栓塞等情况，颅内血流较前明显改善，结束手术。
支架到位
扩张成型
扩张成型
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术前、术后对比：狭窄解除，支架位置良好，无明显残余狭窄，颅内血流明显改善。
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。予以出院。
小结
治疗通路：
桡动脉入路对于右侧椎动脉治疗路径段、支撑性好。
支架选择与预扩张：
1、测量病变部位的宽度、长度以选择合适的支架；
2、预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；若血管开口处存在重度狭窄，则需使用球囊进行预扩张以保障后续后续操作顺利。
手术操作：
1、总体操作节奏应适当放慢，以确保器械到位并保持稳定；
2、快速交换是优点，但同时也存在输送过程中稳定性可能偏差的问题，术中稳定是硬道理。
术者简介
沈小平
九江市第一人民医院
医学博士，神经内一科主任／住培基地主任，卒中中心技术总监
中国医药教育学会脑血运重建专委会常务委员
江西省医学会神经病学青委员
江西省卒中学会神经介入专委常务委员
江西省研究型医院眩晕专委会常务委员
江西省卒中学会脑小血管病专委会委员
江西省研究型医院卒中分会青委委员
江西省研究型医院神经病学分会青委委员
江西省整合医学会疼痛专委会委员
江西省睡眠医学会第一届理事
江西省睡眠医学会神经内科专委委员
九江市卒中质控中心秘书
九江市劳动能力鉴定专家
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