动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄占缺血性卒中病例的8-15%，无症状颈动脉狭窄占成人病例的1-2%，导致较高的疾病负担。Roubin等在26年前首次报道了颈动脉支架植入术（CAS）预防卒中。它已被广泛用作颈动脉内膜切除术的替代方案，用于治疗重度颈动脉狭窄。虽然支架置入术相关的围手术期卒中或死亡风险（在少数病例中有风险）高于动脉内膜切除术，但支架置入术降低了颅神经麻痹、手术相关心肌梗死和入路部位血肿的风险。经股动脉行CAS是常见的入路；然而，如果由于主动脉或外周动脉解剖异常或疾病而不适合经股入路（TFA），则可以考虑经桡动脉入路（TRA）。既往研究表明，与TFA相比，合并左侧颈动脉狭窄或牛型弓或合并右侧颈动脉狭窄的III型主动脉弓患者经TRA支架置入可降低支架置入难度和栓塞风险，提高支架置入成功率。
经桡动脉经皮冠状动脉介入治疗已被广泛推广；它的好处包括降低血管并发症的发生率，提高患者舒适度，并显著降低成本。然而，关于TRA颈动脉支架植入术并发症、血管通路相关并发症和股动脉转换率的研究结果相互矛盾。因此，本分析旨在总结目前关于TRA和TFA用于CAS的文献。
检索Science Direct、Embase、PubMed和Web of Science数据库从2000年至今。检索关键词包括“桡动脉入路”、“经桡动脉入路”、“经桡动脉”和“颈动脉支架”或“颈动脉支架”。我们还检索了所有纳入文献的参考文献。
两名作者（杜M.和朱D.）独立地从所选文献中提取数据；第三位作者（Y. Hu）在有疑问的情况下对数据进行核对。记录第一作者、样本量、男性比例、平均年龄、偏侧化、股动脉转换、导引导管、研究类型、并发症等数据。纳入标准为：（1）原创文章，（2）发表为英文文章，（3）集中于经桡动脉CAS，（4）病例数≥2例，（5）提供手术并发症资料。排除病例报告、综述和基础实验。
主要并发症的定义为死亡和心脑血管并发症（卒中、短暂性脑缺血发作和心肌梗死）。次要并发症定义为与手术操作相关的桡动脉相关并发症（如无症状桡动脉闭塞、桡动脉假性动脉瘤和前臂血肿）。与经股动脉颈动脉支架置入术相关的继发性并发症定义为入路动脉夹层、假性动脉瘤、血栓形成、缺血和出血。
从入选的文献中提取基线人群和手术数据并进行汇总。确定手术成功率、转换率和并发症发生率。采用Higgins's检验（I2）评估异质性。以I2>50%或P<.05为显著异质性，采用随机模型；否则，则采用固定模型。采用χ2检验评估方法与结局的相关性；并计算比值比（OR）的95%可信区间（CI）。对于单臂研究，我们估算了合并率。使用Egger's检验评估发表偏倚。敏感度分析，每次排除一项研究，用于评估结果的稳定性。采用RevMan 5.3软件（Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark）进行统计分析。文献检索后共检索到68篇文献，如图1所示。初筛时，28项研究被排除（18项为不相关研究，2项为非临床研究，8项为技术报告）。经进一步评估，另有11项研究被排除（1项为重复，1项为非英语研究，9项为综述/病例报告）。在阅读剩余29项研究的全文后，发现9项研究涉及桡动脉/肱动脉/机器人手术，导致无法区分相关并发症；因此，这些研究被排除。最终纳入20项研究进行meta分析。我们还对其中5项同时报道了桡动脉和股动脉支架置入术的研究进行了系统分析。
如表1所示，共纳入20项研究，包括1300例患者。其中16项为回顾性研究，4项为前瞻性研究。另外，16项研究（n=1044）提供了基线人群数据；其中71.1%的患者为男性。在报告偏侧性的研究中，有9篇（n=586）提供了颈动脉狭窄部位的信息：右侧颈动脉狭窄399例（68.1%），左侧187例；狭窄部位以右侧为主。共纳入9篇文献。最常用的导管器械为6F；少数病例也使用5F和8F。
经桡动脉行CAS的成功率为0.951（95% CI：0.926-0.975）（n=1017）（表2）。男性的比率为.731（95% CI：0.675-0.788）。右侧病变率为.650（95% CI：.508-.792）。转换率为.049（95% CI：.025-.074）。主要并发症发生率为.022（95% CI：.011-.032），死亡率为.005（95% CI：.001-.008），卒中率为.009（95% CI：.004-.014），短暂性脑缺血发作率为.008（95% CI：.003-.013），心肌梗死率为.003（95% CI：.000-.006）。次要并发症的发生率为.009（95% CI：.004-.015），其中桡动脉闭塞的发生率为.008（95% CI：.003-.013），桡动脉假性神经瘤的发生率为.003（95% CI：.000-.005），前臂血肿的发生率为.003（95% CI：.000-.006），其他事件的发生率为.009（95% CI：.004-.015）（文件1）。
总共有5篇文章包含了桡动脉入路（n=492）和股动脉入路（n=2999）的数据（表3）。TRA组和TFA组的男性比例分别为65.2%（n=321）和70%（n=577）。TRA组右侧病变占59.8% （n=294），TFA组右侧病变占49.2%（n=415）。
敏感性分析表明，2018年Gao等的研究对结果有显著影响，因为该报告中纳入的病例仅限于牛型或III型主动脉弓患者，导致临床异质性显著。因此，我们将2018年Gao等的研究排除在外，重新分析数据（表4）。右侧病变的OR为1.53（95% CI：1.12-2.09, P=.007），表明右侧颈动脉狭窄患者选择桡动脉入路的可能性大于选择股动脉入路（图2）。在剩余的4项双臂研究中，转换率OR为40.16（95% CI：4.41-365.73, P=.001），表明桡动脉入路的转换率高于股动脉入路（图3）。对于成功率，OR为0.02（95% CI：.00-.23, P=.001），表明TRA的成功率低于TFA（图4）。两种入路在主要和次要并发症方面无显著差异（文件2）。
表4：经桡动脉入路（TRA）和经股入路（TFA）进行颈动脉支架置入术的双臂研究的Mata分析图2：森林图显示颈动脉支架置入术患者双臂与病变侧别的关系图3：森林图显示颈动脉支架置入患者中双臂与转换率之间的关系图4：森林图显示了颈动脉支架置入患者双臂与成功率的关系由于现有的两组研究数量太少，因此无法进行进一步的亚组分析（文件3）。图5：采用漏斗图评价TRA和TFA在颈动脉支架置入中的发表偏倚在本研究中，我们首先回顾了已发表的关于经桡动脉颈动脉支架置入术的文献，包括20篇文献，共1300例患者。手术成功率为.951（95% CI：.926-.975）。然后，我们重点关注了4项研究，其中包括CAS中TRA和TFA的数据，发现与TFA相比，TRA的成功率较低，转换率明显较高。此外，右侧颈动脉病变患者更有可能接受TRA颈动脉支架植入术。在CAS患者中，TRA和TFA之间的心脑血管和血管通路相关并发症无显著相关性。
在单臂研究中，经桡动脉入路CAS的总体手术成功率为95.1%。在双臂研究中，TRA组和TFA组的成功率分别为97.03%和99.65%。此外，我们发现TRA和TFA的成功率在统计学上有显著差异（P=0.001）。19项研究中有11项的手术成功率为100%。Jaroenggarmsamer等于2019年对CAS的TRA进行了系统评估，成功率为90.8%。这些成功率显著低于日本的一项全国性观察性研究，后者报告经股动脉支架植入术的成功率为99.5%（n=8,417）。后一项结果与本研究的结果一致。在入选的19篇文章中，有3篇成功率较低。如Weinberg等的研究7例患者接受了桡动脉手术，2例患者因主动脉弓弯曲和桡动脉袢而分别接受了股动脉入路手术，成功率仅71.4%。在Patel等人的研究中，20例TRA中有4例失败（I型主动脉弓和II型主动脉弓各2例），成功率为80%。2007年，Folmar等报道42例TRA中有7例因颈总动脉起始部导致的导管技术问题而失败，成功率为83.3%。然而，在Gao等人的研究中，TRA组的手术成功率高于TFA组（90%）。作者认为，TRA可有效降低III型和牛型主动脉弓和颈动脉狭窄患者支架置入难度，提高手术成功率。此外，Montorsi等人发现通过右侧桡动脉或肱动脉行CAS绕过I型或II型主动脉弓的患者是安全有效的。我们试图根据临床特征（如研究类型、样本量、性别和年龄）进行亚组分析，并确定哪些患者特征与较低的TRA成功率相关。但因资料不足，未能进行亚组分析。因此，未来还需要积累更多的研究进行验证。有70例（6.44%）TRA失败需要转换为TFA。失败原因包括桡动脉痉挛2例，桡动脉袢2例，桡动脉穿刺失败2例，锁骨下动脉狭窄或迂曲2例，及其余62例均无法成功放置或导入导管。在Hanaoka等人的研究中，2例股动脉转是由于颈总动脉（CCA）与右侧锁骨下动脉夹角过小，置入导管鞘失败所致；另一个病例是由于鞘管从肱动脉回撤时弯曲。Ruzsa等报道了6例TRA插管失败，其中2例为右侧颈动脉起始部与锁骨下动脉夹角过锐，3例为左侧颈动脉夹角过锐，1例为左侧颈动脉起始部距无名动脉太远。此外，4项研究报道了导致左侧颈内动脉病变插管失败的原因，主要是主动脉弓不是牛型、I型、II型或III型。在本次TRA与TFA的比较中，有4项研究提到了TFA的转换率，有3项研究没有存在转换，有1项研究涉及3例右侧颈内动脉狭窄合并III型主动脉弓失败的情况。对于III型主动脉弓合并左侧颈动脉狭窄或牛型主动脉弓合并右侧颈动脉狭窄的患者，经桡动脉通路支架置入可提高成功率。TRA的主要并发症发生率（3.66%）低于TFA（3.83%），但两种入路的主要并发症发生率无显著差异。牛型弓、迂曲的CCA和弯曲的远端颈内动脉与卒中和短暂性脑缺血发作的高风险相关。经股动脉CAS必须穿过主动脉弓和CCA才能进入受影响的颈动脉。与颈动脉病变同侧的脑栓塞部分是由于支架置入术中颗粒脱离颈动脉斑块所致；而对侧病变的来源及其发病机制可能是主动脉弓。对于牛型主动脉弓，上肢入路绕过主动脉弓。此外，在本研究中，TRA和TFA之间的继发性并发症发生率无显著差异。TRA最常见的入路相关并发症是桡动脉闭塞。Etxegoien等报道，经桡动脉入路后无症状桡动脉闭塞的发生率高达7%（n=23）；上述结果远高于本研究中桡动脉闭塞的合并发生率0.8%。TRA后桡动脉闭塞与闭塞后血栓形成有关，条件有利时自发再通，否则形成慢性纤维化闭塞。亲水性导管和更小的装置可能有助于降低桡动脉闭塞的发生率。本研究还包括2例前臂血肿和2例桡动脉痉挛。虽然差异没有达到显著性，但在本研究中，TFA组血管通路相关并发症相对于TRA组更为严重。Mendiz等在一项为期16年的单中心研究中发现6例（0.9%）TFA相关血管并发症，其中4例大出血，1例腹膜后动脉瘤需要手术治疗，2例股浅动脉瘤（其中1例需要注射凝血酶）。Ruzsa等对CAS TRA与TFA进行了随机对照研究，发现TFA伴血管相关并发症6例，假性动脉瘤1例（注射凝血酶治疗成功），血肿6例。本荟萃分析中CAS研究中的TRA多为单中心研究，存在偏倚。此外，只有4项对照研究比较了TRA和TFA，两组病例数差异很大。在双臂研究中，只有一项研究（Ruzsa等）提到了x射线剂量，而有3篇文章提到了平均射线时间。我们在表3中添加了这些数据。这些研究中均未提及与肾功能相关的临床数据。由于数据不足，我们未能进行有效的统计分析。未来需要更多的病例对照研究来比较TRA和TFA，以评估每种方法的优缺点。TRA很流行，但经桡桡动脉神经介入手术的成功率比TFA低。当然，由于本组病例数量参差不齐，一些早期病例可能器械和技术有限。随着器械的改进，TRA可能会变得更加有利。TRA CAS的前景应是毋庸置疑的，器械和技术的进步一定会对TRA CAS带来更多的好处。对于器械的提高和改进有两个方面需要考虑：1.经桡专用器械，本分析中导管常用型号是6F，但存在与现有CAS器械兼容有限等情况；2.低剖面的颈动脉器械会是未来的趋势，也迎合未来TRA CAS的潮流。
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