《Journal of Medical Case Reports》 2023 年7月15日在线发表法国和瑞士的Iulia Peciu-Florianu , Alice Jaillard , Constantin Tuleasca 等撰写的《Benefits of combined use of 68-Ga Dotatoc and 5-ALA fluorescence for recurrent atypical skull-base meningioma after previous microsurgery and Gamma Knife radiosurgery: a case report 》（doi: 10.1186/s13256-023-04023-8.）。

背景:

新的显微外科辅助手段的研究，如5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光在脑膜瘤内显示出不同的荧光模式，为完全显微外科切除开辟了新的途径。在这里，我们报告了一个复发的，辐射诱发的脑膜瘤，以前做过两次手术(最初的全切除和12年后的次全切除)，也接受过伽玛刀放射外科(GKR，第一次手术后6年)。我们想评估68-Ga Dotatoc在手术目标规划和5-ALA作为最大显微手术切除辅助的有用性。

病例报告:

我们报告了一个43岁的白人男性诊断为不典型，辐射诱导WHO II脑膜瘤，左侧基底颞骨植入。在婴儿期因霍奇金淋巴瘤接受头部和纵隔放射治疗，这标志着他的个人病史。患者接受了第一次显微外科大体全切除术，6年和12年后分别接受了伽玛刀放射外科(GKR)和第二次显微外科次全切除术。磁共振成像(MRI)显示首次诊断后13年再次复发。他临床无症状，但常规磁共振成像显示持续进展。有强烈的68-Ga Dotatoc摄取。我们采用5-ALA引导显微外科手术切除。术中观察证实强荧光，与术前磁共振增强和68-Ga Dotatoc一致。肿瘤被完全切除，切除脑膜和骨。

结论:

荧光引导下的5-ALA切除对于复发的不典型放射诱导脑膜瘤是有用的，即使以前有过放射治疗和多次复发。

引言

由于不典型脑膜瘤的高复发率和低生存率，治疗具有挑战性。先前已经认识到，完全显微手术切除是获得更好预后的主要预后因素。在不完全切除的情况下，最佳治疗方法可能包括在多模式入路框架下的辅助放射治疗。

使用5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)的荧光引导手术(FGS)已被经典地用于恶性胶质瘤的治疗，其中切除程度(EOR)是总体生存期(OS)和局部无进展生存期(LPFS)的关键因素。事实上，5- ALA FGS已成为原发性浸润性脑肿瘤在安全功能范围内寻求最大切除的重要辅助手段。最近，包括脑膜瘤在内的其他肿瘤也对5-ALA的效用进行了评估，结果不一。最令人感兴趣的是，对于复发的、侵袭性的、不典型脑膜瘤，由于其侵袭邻近的骨骼、硬脑膜和血管，进一步排除了完全的显微手术切除并导致复发，因此可能获得特别的益处。在这种情况下，特别是在包括手术和放疗的多次治疗后，疤痕组织与肿瘤本身的差异可能难以评估。

神经肿瘤学中正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)的进步和可用性的增加导致了用于诊断和治疗目的的多种PET放射性药物的发展。放射性标记的氨基酸PET示踪剂将进一步结合特定的肿瘤表达受体。因此，它们将在定义肿瘤-背景对比方面提供更高的准确性，并进一步定制治疗方法。最近，镓-68 (68 Ga)作为常用的18 F -2-氟-2-脱氧-d -葡萄糖(18 F-FDG)的替代正电子发射器引起了很多关注。脑膜瘤细胞强烈表达生长抑素受体亚型2 (SSTR 2)。这种受体为生长抑素受体配体[68Ga]-DOTA-D Phe1-Tyr3-Octreotide (DOTATOC)提供基于正电子发射断层扫描(PET)的肿瘤成像。由于这些特性，[68 Ga]Ga- DOTA -SSTR PET扫描通常被实现为成像辅助，指导复杂脑膜瘤的手术切除和放射治疗计划，完善安全有效的靶标描绘。

病例报告

历史和介绍

一名43岁白人男性于2006年4月首次出现癫痫发作。他的神经学检查无异常，并通过抗癫痫单药治疗获得癫痫控制。

他的病史提示霍奇金淋巴瘤，在婴儿期接受过颅脑和纵隔放疗和化疗。他已经因放射引起的甲状腺功能减退而接受了随访。

磁共振成像显示左侧颅底颞叶脑膜瘤。手术事件的时间轴如下:发现后几个月:首次显微手术全切;在接下来的5年中:没有进一步的进展;首次切除后6年:主要复发在左侧岩骨（petrous bone）水平。接受50%等剂量线，边缘剂量为15 Gy的GKR(图1上半部分);GKR治疗后5年:肿瘤周围形成囊肿，进一步稳定(图1，中间部分);GKR治疗后6年:主要结节复发;GKR治疗后6年:部分显微手术切除该复发(图1，中间部分)。解剖病理结果证实，结节进展的WHO分级为I级，但先前放疗部分的WHO分级为II级。由于其个人病史和先前的治疗策略，在多学科讨论后，在这个阶段没有进行额外的放射治疗。初诊后13年，末次手术后1年:再次复发(图1，下半部分;图2上半部分)。他临床无症状，但常规MRI显示结节部分持续进展。在肿瘤结节和硬脑膜植入处均可见68−Ga的Dotatoc增强(图2，中部)。在岩骨上部也怀疑有骨浸润。

图1上半部分，从左到右，第一次GKR时和6个月后;中间部分:第二次手术前、未做GKR剂量测定和叠加GKR剂量测定，用黄色表示;第二次手术后，显示术后结果;下半部分:第三次手术前、未做GKR剂量测定和叠加GKR剂量测定，用黄色表示;第三次手术后，显示术后结果

图2上半部分，从左至右，第三次术前冠状位、轴状位、矢状位MRI;中段:第三次手术前不同水平轴面68 - Ga Dotatoc;第三次手术时的下半部分术中图像，有和没有荧光。

进行颞基底开颅术，通过钻取颞基底和乳突前部来扩大先前的入路。使用荧光显微镜系统(带有肿瘤荧光滤光片的卡尔蔡司Pentero 900)切除病变。

麻醉诱导前4小时，口服5-ALA 20 mg/kg。

硬脑膜打开后，观察到脑膜瘤结节段很容易，并呈现亮红色荧光(图2，下半部分)，可以在大体上完全分片切除。周围的脑实质没有荧光，因此可以清晰地区分脑膜瘤和正常脑实质。硬脑膜基底向岩骨的植入也有轻微荧光，但在这个水平上没有观察到骨荧光。

尽管如此，根据神经导航标记，考虑到术前一天的大脑MRI和68-Ga Dotatoc结果，仍以硬膜外方式继续钻孔。

在完全切除结节后，根据轻微的荧光和MRI预先计划，在安全范围内切除硬脑膜。硬脑膜成形术在手术结束时未观察到任何脑脊液泄漏。

术后影像学和组织学结果

术后MRI未见残留强化。组织病理学诊断为WHOII级脑膜瘤。

术后病程

术后5天出院。他的临床检查平平无奇。

讨论

我们报告了一例不典型，复发，辐射诱发，WHO II级脑膜瘤患者，多次手术并先前接受过GKR照射，他受益于68 - Ga Dotatoc和5-ALA荧光联合使用第三次，完整的显微手术切除。

我们的患者最初受益于显微手术切除和晚期复发的进一步GKR。立体定向放射外科外科，特别是GKR是治疗残余或复发的不典型脑膜瘤的重要辅助手段，不典型脑膜瘤以其侵袭性和早期复发而闻名。此外，先前也有研究表明，它们对GKR的反应表现出较低的LPFS率。颅底水平的特殊位置带来了额外的技术挑战，无论是在显微外科手术切除方面，还是在照射计划方面，主要是由于重要的神经血管结构受到侵袭，有时治疗靶点不太明确。

手术切除后脑膜瘤复发率高达20%，即使肿瘤在组织学上被认为是良性的(WHO分级I级)。先前有研究表明，Ga-DOTATATE摄取与SSTR2表达相关，即使在既往治疗后复发的肿瘤中，也能提供高诊断准确性，以区分脑膜瘤和无瘤组织。在我们的病例中，我们在第三次手术前和之前的立体定向放射外科照射后也获得了68 - Ga的Dotatoc。该研究具有较高的诊断准确性，即使在既往治疗后复发的肿瘤中也能将脑膜瘤与无瘤组织区分开来。此外，它对骨内和经骨部分都有宝贵的帮助。事实上，我们的患者不仅在之前的显微手术切除，而且在之前的GKR的背景下复发。尽管如此，术前神经影像学显示68 - Ga Dotatoc摄取强烈。人们也普遍认为，如果能够实现小的全切除，则实质性复发率会较高。因此，有必要提高术前的视觉效果，以便更好地界定此类肿瘤的准确和清晰的边界，并在可能的情况下进一步尝试全切除/根治性切除。

在脑膜瘤的特殊病例中，对手术辅助物如5-ALA荧光的研究表明脑膜瘤内存在异质性荧光，而邻近脑中存在非特异性荧光，因此提示作用有限。在最近的一篇综述中，人们质疑使用5-ALA实现脑膜瘤完全切除的吸引力原则是否真的有用，并建议仅在有方案的前瞻性和长期研究中使用。然而，其他报告表明，使用5- ALA诱导的荧光比先前获得的MRI扫描的对比度增强具有更高的准确性，就像我们目前的研究一样。然而，最近的报道表明它在高级别脑膜瘤中是有用的。荧光观察使我们能够确定肿瘤结节部分的范围，并有助于避免潜在的残留脑膜瘤，特别是对硬脑膜植入和可疑的骨侵袭。如果没有5-ALA的指导，我们认为可能很难进行完全的大体切除。一个悬而未决的问题仍然是荧光异质性和有丝分裂指数之间的相关性，进一步确定在不久的将来定制管理的最佳患者选择。

结论

据我们所知，这是第一例在既往GKR和反复手术后复发的放射诱发脑膜瘤，在5-ALA治疗后表现出强烈荧光反应的报道。我们的结论是，将这种方法应用于这种特殊的复发脑膜瘤病例，可以增加切除范围和避免重要的神经血管结构，特别是在颅底，有价值的帮助。

在这里，我们报告了一个复发的，辐射诱发的脑膜瘤，以前做过两次手术(最初的总切除和12年后的次全切除)，也接受过伽玛刀放射手术(GKR，第一次手术后6年)。我们想评估68 - Ga Dotatoc在手术靶区规划中的有效性，以及5-ALA作为最大显微手术切除的辅助手段的有效性。