【精彩回顾】“凝神聚例监测有道”2023第二届英特格拉ISTI脑创伤和脑重症病例大赛（西南赛区）

2023年7月15日，“凝神聚例监测有道”2023第二届英特格拉ISTI脑创伤和脑重症病例大赛首场区域赛（西南赛区）在昆明顺利举办。经过前期病例收集和专家盲评，12位选手再次相聚，同台比拼，在舞台上展现了各自的风采！

本届大赛延续上届赛事标准，特邀经验丰富的专家作为赛区评委，为参赛医师传授具有建树性的专业理论知识和建议，并分享他们对脑创伤和脑重症的洞见与展望。本次大会由上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授担任主席，昆明医科大学第二附属医院徐蔚教授、昆明医科大学第一附属医院龙江教授担任西南赛区执行主席，昆明医科大学第一附属医院汤志伟教授担任主持人。

主席致辞

上海交通大学医学院附属仁济医院江基尧教授在开场致辞中表示，今年是第二次在昆明举办西南赛区的病例大赛，希望云南借此将本区域内的颅脑创伤重症诊疗方面发展得更好。病例大赛旨在推动培养年轻医师，让年轻人不断成长；目前各亚专业都在举办病例大赛，非常具有吸引力。希望评委按照比赛要求，公平公正地打分，选手以“友谊第一，比赛第二”为原则，不要过于看重结果，我们更关注的是参赛医师临床能力的提高。目前，虽然颅脑创伤及重症诊疗规范已有显著进步，但是仍然任重道远，需要大家一起继续努力。最后，感谢西南赛区的各位评委及选手，同时感谢英特格拉公司提供本次大赛平台，预祝评审顺利！

昆明医科大学第二附属医院徐蔚教授致辞表示，感谢江基尧教授再次把病例大赛选在美丽的“春城”昆明召开，感谢英特格拉公司的赞助，同时感谢所有参赛选手和观摩比赛的同道。在此预祝大会圆满成功！

昆明医科大学第一附属医院龙江教授致辞表示，欢迎各位教授、参赛选手来到美丽的春城。继去年在昆明召开大赛之后，感谢英特格拉公司和江基尧教授今年再次将大赛安排在昆明。预祝各位参赛选手在预定时间内完成精彩报告，预祝本次大会及比赛圆满成功！

赛事回顾·Session 1

本环节由四川大学华西医院的杨朝华教授、上海交通大学医学院附属仁济医院江基尧教授担任点评嘉宾。

一号选手：绵竹市人民医院林斌医师带来以《神经内镜下小骨窗开颅清除机化型慢性硬膜下血肿》为题的病例汇报。患者为83岁男性，因“头昏痛伴左侧肢体乏力1周”入院。查体示GCS：15分（E4V5M6），四肢肌张力正常，左侧肌力约4级，双侧病理征未引出；首次入院CT示右侧额颞顶部新月形低密度影，局部不规则，同侧脑室受压，中线结构左移。第一次钻孔引流术后复查CT示血肿未完全引流，硬膜下引流管留置2天，引流量40ml。术后一周患者肌力基本恢复，复查CT示硬膜下血肿仍存在，包膜完整。出院三日后患者因再次出现左侧肢体乏力，行走不稳再次入院，再次入院CT示血肿与首次出院前相比无明显变化，包膜仍完整，考虑行内镜下小骨窗开颅血肿清除术。术后一个月随访，患者意识清醒，恢复良好，可在辅助下独立行走。

林斌医师总结表示，机化型慢性硬膜下血肿有以下几个特点：血肿密度不均匀，其内可见不规则形条带状高密度分隔影；具有分层改变，机化血肿腔外可见低密度血性液体，机化血肿腔内为酱油色粘稠胶冻状物质；影像学见血肿腔内混杂有条索状的分隔是血肿机化的重要特征；钻孔引流术对此类患者效果不佳；内膜的剥离对解除脑组织压迫，促进复张具有重要的意义。

二号选手：昆明医科大学第二附属医院赵金喜医师带来《重型颅脑损伤与ICP监测病例分享》。患者为38岁男性，颅脑损伤行右侧额颞部去骨瓣减压术后一天转入我院，一般情况较差，查体示GCS：5分（E1V1M3），入院CT示弥漫性脑肿胀，脑沟、脑回显示不清，双侧脑室受压变小，右侧额颞叶多发脑挫伤伴血肿形成，左侧额颞顶部薄层硬膜下出血。考虑右侧额颞叶多发脑挫伤，行右侧额颞叶脑内血肿清除术+右侧扩大去骨瓣减压术。术后8h复查CT示右侧额颞叶脑内血肿完全清除，脑室受压情况较前好转。术后两周患者反应较前下降，嗜睡，右侧骨窗张力较前偏高，术后12天复查CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿较前明显，基本液化，中线右偏。再次急诊行钻孔引流术，术中证实为慢性血肿，基本液化。术后右侧骨窗张力下降，患者反应较前好转，复查CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿基本引流干净，中线基本居中。术后一月随访，患者恢复良好。

赵金喜医师总结表示，对于重型颅脑损伤病患，标准去大骨瓣减压可以有效降低颅内压，术前应认真评估病情，合理规划手术切口。植入ICP探头后可以提供实时颅内压数据，对术后观察病情及甘露醇脱水强度等提供客观依据，尤其是合并肾功能异常病例。

三号选手：成都市第三人民医院何宇豪医师带来《高血压脑出血的外科治疗——神经导航引导下内镜颅内血肿清除术一例》。患者为69岁女性，因“突发言语不清5小时”入院。入院查体呈昏睡浅昏迷状态，查体不能配合，四肢肌张力稍高，右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力粗测1+级，左下肢肌力1级。既往高血压病史12年，服药不规律，血压控制欠佳。头部CT示右侧基底节区及侧脑室旁脑出血，CTA未见血管畸形。行神经导航引导下内镜颅内血肿清除术，术后2天复查CT示95%血肿已清除；术后8天患者左上肢肌力约3级，指关节明显自主运动，再次复查CT示血肿基本吸收，颅内情况稳定。术后1个月随访，患者可实现生活自理和独立行走。

何宇豪医师总结表示，内镜血肿清除顺序应由深到浅，先中心后周边，不追求彻底清除，减少通道反复置入操作，减少通道摆动及摆动幅度，温盐水冲洗。

赛事回顾·Session 2

本环节由西南医科大学附属医院陈礼刚教授、云南省第一人民医院张永发教授担任点评嘉宾。

四号选手：遵义医科大学附属医院申昊医师带来《神外机器人导航下ICP置入术在重型颅脑创伤中的应用》。患者为48岁男性，因“高处坠落伤导致短暂意识障碍6小时”入院。查体示GCS：10分（E2V3M5），四肢肌力查体欠配合，肌张力未见明显异常。入院诊断为右侧额叶及左侧小脑多发脑挫裂伤并血肿，多发颅骨骨折。收入NICU予以重症监护治疗，持续严密心电监护、严密监测患者神志变、，动态评估GCS评分、动态复查头颅CT、胸部CT等检查。伤后14hGCS评分为9分（E2V3M4），复查CT示右侧额叶挫裂伤及水肿较前加重，予以脱水降颅压，镇痛镇静，亚低温治疗。伤后36hGCS评分为8分（E1V3M4），复查CT示水肿较前加重诊断为脑疝早期表现，行神外机器人导航下ICP置入术。术后3天复查CT血肿吸收良好，术后5天患者神志恢复良好，术后7天复查CT患者脑室形态基本恢复正常。

申昊医师总结表示，EVD联合ICP置入手术，相对于“双侧标准去骨瓣减压术”，手术创伤小，收益高，术后保持了颅腔的相对完整性及颅内微环境的稳定，减少了患者二次行“颅骨修补手术”的费用负担。对于“裂隙脑室”，传统EVD手术定位及穿刺路径的把握对术者要求高，有二次甚至多次穿刺的可能性。目前在神外机器人的引导下，手术更加安全、准确、高效、符合“微创、安全、提升体验感”的患者诉求。

五号选手：昆明医科大学第二附属医院张明医师带来《颅脑外伤一例手术经验分享》。患者为53岁女性，因“车祸伤及头部致意识不清3小时余”入院。入院查体一般情况及反应差，中-深度昏迷，GCS：6分（E1V1V4），左侧外耳道见血性液体流出，头面部见血渍，左侧枕顶头皮肿胀，右侧瞳孔约4.5mm，左侧瞳孔约2mm，光反射消失，四肢刺痛轻微回缩，病理征未引出。既往高血压史10余年。入院CT示右侧额叶及左侧颞叶挫伤出血、右侧额颞顶及左侧额颞急性硬膜外/下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧顶骨及左侧中颅窝底骨折、脑疝形成。行右侧额颞顶标准大骨瓣开颅急性硬膜下及额叶脑内血肿清除+去骨瓣减压术。术后严密监测颅内压变化，调整脱水，动态复查CT及血液学指标。术后96h复查CT示左侧颞叶水肿明显，术后两个月进行颅骨修补术，最终患者完全康复，无神经功能障碍。

张明医师总结表示，脑疝形成患者应尽快手术，快速打开骨瓣减压。挫伤脑组织应尽量去除，硬膜下血肿冲洗清除。术区应止血充分，动脉出血必须电凝止血，静脉及脑组织渗血可予止血纤丝及流体明胶压迫。硬膜减张缝合，应使用颅内压监护监测颅内压变化。术后应预防癫痫发作，保持气道通畅，动态复查CT，康复及早介入。最后应尽快行颅骨修补术促进患者康复。

六号选手：西南医科大学附属成都三六三医院罗磊医师带来《一例开放性颅脑损伤特重型患者的救治经验》。患者为40岁男性，因“被人在路边发现呼之不应1小时余”入院。查体示GCS：3分（E1V1M1），神志昏迷，肢体刺痛无反应，肌张力正常，颈阻（+），双侧病理征未引出。入院CT示急性硬膜外、下出血，多发脑挫裂伤，中线移位明显。检查过程中患者情况恶化，急诊全麻下行硬膜内外血肿清除+去骨瓣减压+颅内压探头植入术。术后转入NICU生命体征较平稳，术后2天复查CT示脑水肿较前加重，双额脑挫裂伤伴颅内血肿形成，占位效应明显。术后6天患者昏迷状态，意识无明显改善，复查头胸部CT示左侧脑组织肿胀，中线移位较前明显加重，肺部感染加重。术后9天，经讨论行右额钻孔血肿引流术；钻孔引流术后2天，复查CT示血肿基本消失，水肿及中线较前明显好转，肺部感染较前明显好转；术后2周，行右侧颅骨修补术，术后复查头部CT示血肿基本消失。

罗磊医师总结表示，去骨瓣减压术适应症主要是重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显患者（中线移位、基底池受压）、ICP进行性升高及ICP>30mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤患者。

赛事回顾·Session 3

本环节由昆明医科大学第二附属医院徐蔚教授、昆明医科大学第一附属医院龙江教授担任点评嘉宾。

七号选手：安宁市第一人民医院李勇昆医师带来《出血破入脑室ICP应用策略》。患者为19岁女性，因“呼之不应8小时伴吐胃内容物2次”入院。既往于外院诊断右侧丘脑AVM，具体不详。查体示右额顶部头皮挫裂伤，中昏迷，双肺呼吸粗，未闻啰音；四肢无畸形，肌张力正常，肌力检查无法配合，双下肢巴氏征可疑。入院CT示右侧丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室、三、四脑室积血。患者入院后意识障碍呈渐进性，同时有高颅压表现，故治疗考虑急性右侧丘脑血肿硬通道穿刺血肿抽吸引流，降低颅内压，后行“左侧侧脑室ICP探头植入术”。术后严密监测患者脑脊液引流量及ICP：术后1天，丘脑硬通道引流量约10ml，陈旧性血液，左侧侧脑室引流15ml，血性脑脊液，ICP：28-35；术后2天，丘脑硬通道引流量约20ml，陈旧性血液，左侧侧脑室引流120ml，血性脑脊液，ICP：26；术后5天，丘脑硬通道引流量约20ml，陈旧性血液，左侧侧脑室引流150ml，血性脑脊液，ICP：15-20；术后一周拔除ICP探头，并逐渐降低镇静镇痛药物用量，逐步将呼吸机模式从SIMV改为SPONT模式，并间断脱机，脱机后患者情况良好，转入康复治疗阶段。

李勇昆医师总结表示，ICP（脑室内型）在脑出血破入脑室的应用有以下特点：具有引流及监测、指导颅内压变化双重用途；为穿刺针带钝头软通道穿刺，术中伤及血管概率低；可根据ICP监测调整引流速度从而有效控制颅内压；止血及脱水药物应用可影响引流，引流不畅时，保证引流管在位的情况下，可小剂量尿激反复冲管，同时调整止血及脱水药物的应用；术后前5-7天内应积极处理血肿引流，避免感染及肺部并发症。

八号选手：成都市第五人民医院周广平医师带来《颅内压监测在重型颅脑损伤治疗中的应用》，患者为38岁男性，因“车祸伤致意识障碍一小时”入院。急诊头颅CT示脑挫伤，急诊以“重型颅脑损伤”收治监护室。患者神志昏迷，GCS：6分（E1V1M4），右侧外耳道溢血，四肢疼痛刺激躲避，左侧病理反射可疑阳性。监护室复查头颅CT左侧颞叶挫伤较前稍增加，予以镇静镇痛，持续呼吸机辅助呼吸，抗休克，抗感染、营养支持治疗，控制颅内压，予以全麻行颅内压监测植入术。术后颅内压监测波动于24-29mmHg，复查头胸CT示脑组织挫伤较前稍增加，肺部实变较前增加。予以完善腰椎穿刺术脑脊液呈血性。拔除ICP监测探头，患者目前颅内感染依据暂不足，考虑阵发性交感神经过度兴奋（PSH）发作，持续镇静镇痛治疗。两日后复行腰椎穿刺术脑脊液仍呈血性。更换降颅压药物，复查头胸CT示脑组织水肿较前稍增加，肺部实变较前无明显变化。一周后患者脱机训练成功，恢复情况良好予以转外院进一步康复治疗。

周广平医师总结表示，重型颅脑外伤后的急诊手术指征通常基于神经系统状态（GCS评分）和头颅CT的表现来确定。本例患者硬膜下脑内血肿及中线移位均未及CT所测算的手术指征，暂无“一期”去骨瓣减压手术指征。但患者脑内多发多处的创伤，颅内压的控制是患者治疗过程的关键，有创性的颅内压监测是“二期”或“治疗性”去骨瓣减压术的关键指导。

九号选手：重庆市长寿区人民医院罗文清医师带来《经侧裂-岛叶左侧基底节区血肿清除术》。患者为43岁女性，因“突发意识障碍6小时”入院。查体示GCS6分（E1V1M4），右侧肢体刺痛无反应，左侧肢体刺痛轻微活动，不能定位。入院CT示内囊后肢结构部分破坏，行经侧裂-岛叶左侧基底节区血肿清除术。术后6hCT示血肿清除彻底，减压充分，中线移位恢复，环池清楚，内囊后肢结构保留，无明显梗塞。术后10天CT示无新发出血，皮下少量积液，血肿腔周围血肿不重，无明显梗塞。

罗文清医师总结表示，本病例中颞浅动脉的保留可显著减少术后皮瓣问题；侧裂打开应充分避免过度牵拉，同时也要适当避免误伤血管；分离侧裂动作应轻柔，锐性分离为主，减少对血管的骚扰；注意保护内囊后肢对患者肢体恢复很重要；术中应避免盲目吸引、禁忌过度牵拉、尽量减少电凝。

赛事回顾·Session 4

本环节由昆明市延安医院唐太昆教授、昆明医科大学第二附属医院高永军教授担任点评嘉宾。

十号选手：昆明市第一人民医院普快荣医师带来《脑血管畸形手术与围手术期管理》。患者为14岁女性，因“突发头痛5小时伴肢体无力”于我院急诊科就诊，行颅脑CT检查提示脑室出血。病程中无昏迷、肢体抽搐、言语不清、烦躁言语混乱等症状。查体神志嗜睡，GCS：14分（E3V4M5），脑膜刺激征阳性，颅脑CT检查提示：脑室出血。术前DSA示右侧侧脑室枕角区动静脉畸形，右侧骈周动脉供血分支供血，下失状窦引流，考虑液体栓塞剂栓塞畸形血管。血管痉挛好转后，反复造影未见出血，未见误栓，血管畸形不显影。术后转入ICU监测患者体征，患者情况平稳，两周后可以正常下床活动，身体功能基本恢复正常，予以出院。一个月后随访，患者左侧上肢肌力5级，神经系统查体无阳性体征，NIHSS评分0分，MRS评分0分。

普快荣医师总结表示，有创颅内压监测在神经重症中应用广泛，能早期发现病情变化并及时处理。本病例中，撤除APPLO导管过程中出现液体栓塞剂、弹簧圈严重移位，出现脑室出血增加，脑积水，虽积极行脑室外引流术，颅内压仍高，患者意识障碍加重，考虑术中造影剂及液体栓塞剂影响，及时使用激素、蛋白、呋塞米、甘露醇及时控制颅内压是患者良好预后的关键。

十一号选手：黔南州人民医院潘正杰医师带来《快速锥颅钻孔引流联合开颅在抢救特急性硬膜下血肿合并脑疝中的应用》。患者为54岁男性，因“高处坠落致头痛伴口鼻腔流血30分钟”入院，查体示GCS：13分（E4V5M4），骨盆挤压试验（+），右侧小腿肿胀，活动受限。术前血液检查示贫血及凝血功能障碍。入院15min后患者意识转入浅昏迷，GCS：8分（E2V2M4），查颅脑CT示出血明显增多，中线移位明显，复查CT返回病房后GCS评分降至4分（E1V1M2）。采取抢救措施为快速床旁微创椎颅钻孔引流，快速降颅压，缓解脑疝后迅速开颅。术中见大部分血肿被清除，脑搏动良好，无明显膨出。术后6h复查CT示血肿基本清除，中线恢复原来位置。

潘正杰医师总结表示，快速锥颅钻孔引流能在短时间内清除血肿、释放脑脊液降低颅内压力，能在短时间内对受压的脑干和神经元减压，力争将脑干及神经元的继发性损害降到最低，促进患者后期恢复。此方法对抢救特重型脑外伤、出血性脑卒中等并发脑疝患者屡试不爽，治疗效果满意，操作简便且快捷，值得在临床工作中推广，以抢救更多患者的生命。

十二号选手：昆明医科大学第一附属医院张胜平医师带来《重型颅脑损伤颅内压监测管理病例一例》。患者为61岁男性，因“摔倒致头部外伤“入院。入院查体GCS：7分（E1V2M4），患者双手开放性损伤，摔伤后意识障碍，疼痛刺激四肢肌肉可回缩。既往“冠心病”病史4年余，“高血压”病史3年余，血压波动范围未知。入院诊断为闭合性颅脑损伤重型、创伤性硬膜下出血、多发脑挫伤、脑出血、创伤性脑蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、头皮裂伤、头皮血肿、继发性脑梗死。行右侧额颞部血肿清除术+去骨瓣减压术+硬膜外颅内压监测植入术，术后入NICU查体GCS5分（E1VTM4）。进行充分镇静、亚低温等治疗后，患者颅内压逐渐回落，颅内血肿逐渐消失。术后第二十六天出院行高压氧、康复治疗，出院当天GCS6分（E2VTM4）。

张胜平医师总结表示，本病例在术后遇到了两个难题，术后即刻CT示右侧枕叶脑梗，较难控制血压。其次是硬膜外ICP监测准确度较低并且不能外引流脑脊液降颅内压。

比赛结果

最终，黔南州人民医院潘正杰与昆明医科大学第二附属医院张明成功晋级总决赛，期待两位医师在总决赛的精彩表现！

一等奖

二等奖

三等奖

优秀奖

总结致辞

赛事尾声，大会主席江基尧教授进行了精彩的总结致辞。江教授对12位参赛选手的精彩表现表示了认可。其指出，年轻医师仍需要提高和进步，秉持“活到老，学到老”的态度，不断付出和成长。感谢一代又一代同道包括年轻医师对脑外伤和脑重症亚专业事业的热爱，其高度认同王忠诚院士的看法：目前，中国对“颅脑创伤”还不够重视，仍需各方持续努力；中国的“大医院”对“颅脑创伤”的引领不够，希望通过在昆明举办病例大赛，昆明医科大学第一/二附属医院等能起到引领示范的作用。最后，江教授感谢了评委、点评嘉宾和主持人，同时感谢了英特格拉公司长期以来对中国颅脑创伤及重症事业的支持。希望年轻医生越来越优秀，为降低中国颅脑创伤及重症患者死残率及提高患者生存质量尽应尽之责，望各位同道一起努力，谢谢大家！

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