《Journal of Neuroophthalmology》杂志 2023年7月5日在线发表美国niversity of Pittsburgh Medical Center的Zhishuo Wei  , Suchet Taori, Shanshan Song,等撰写的《辅助伽玛刀立体定向放射外科治疗视神经鞘脑膜瘤是否有作用？Does Adjuvant Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery Have a Role in Treating Optic Nerve Sheath Meningiomas?》(doi: 10.1097/WNO.0000000000001914. )。

背景与目的

起源于或邻近视神经鞘脑膜瘤(ONSM)的脑膜瘤是对治疗的挑战，因为它们有视力丧失的风险。立体定向放射外科(SRS)是一种微创治疗方式，可用于初次切除术后肿瘤进展或复发的患者的辅助治疗。

视神经鞘脑膜瘤(ONSMs)是起源于环绕视神经的蛛网膜帽细胞的罕见肿瘤。这些肿瘤根据起源位置可分为原发性和继发性。原发性ONSMs通常起源于视神经眶内部分的鞘膜。继发性ONSM起源于颅内，通常起源于蝶骨嵴，随后侵袭视神经管和眼眶，原发性ONSM较少见，占所有ONSM的10%。ONSM患者通常表现为生长缓慢，患眼出现无痛性进行性视力丧失。如果不及时治疗，这种增长最终会导致失明。对于保留视力的患者，ONSM的治疗一直存在争议。

对于视功能保持稳定的无症状患者，通常建议采用保守的“等待和扫描”观察策略。在观察期间，在1 - 7年的随访期间，多达86%的患者出现视力下降。在特定的快速进展的肿瘤患者中，可以考虑手术切除。然而，手术有因视神经损伤而加重视力缺陷的显著风险，据报道高达25%的患者会出现局部复发。对于初次手术失败的患者，辅助的无创治疗模式如分割放疗(FRT)或立体定向放射外科(SRS)是可供选择的策略。通常在单一治疗模式中，SRS提供精确的肿瘤靶体积放疗，同时限制周围正常组织的辐射暴露。然而，SRS在初次手术切除后治疗视ONSM中的作用鲜有报道。在本研究中，我们描述了我们在这些罕见肿瘤中使用SRS辅助治疗的35年单中心经验。

方法:

回顾性分析1987—2022年接受SRS治疗的2030例脑膜瘤患者的临床资料。共7例患者(女性4例;中位年龄49岁)均为起源于视神经鞘的肿瘤。所有患者的肿瘤均未吞噬（engulfed ）视神经，因为此类肿瘤通常接受分割放射治疗(FRT)以保留视力。对患者的临床病史、视觉功能、影像学和神经学表现进行了描述。结局指标包括视力状态、肿瘤控制情况和对额外治疗的需求。

患者纳入标准

作者回顾性分析了1987—2022年因脑膜瘤接受伽玛刀SRS的2030例患者的结局。我们发现7例患者在初次手术切除后对残留或进展的ONSM进行了辅助SRS。我们记录了患者特征，包括年龄、组织学特征、性别、肿瘤位置、既往治疗(手术和FRT)、SRS前的视觉和神经检查结果，以及与治疗相关的变量(表1)。在SRS前，我们对每例患者进行了完整的基线眼科评估，包括视力、视野、眼球突出证据和颅神经功能。有功能性视力，并且扁平的ONSM延伸至整个视神经的患者被推荐接受FRT。该数据审查得到了机构伦理审查委员会的批准。

立体定向放射外科技术

伽玛刀SRS手术的细节已经在之前的出版物中有记录。综上所述，我们在轻度清醒的静脉镇静和局部麻醉下，在置入颅骨固定钉下将Leksell立体定向头架安装到患者头部。行高分辨率T1加权对比增强颅脑MRI (1.5 mm层厚)检查。获得轴位快速自旋回波T2加权成像(3 mm层)和轴位T2容积序列(1 mm层)。在T2容积序列上勾画整个视觉器官。伽玛刀SRS治疗计划是由神经外科医生、放射肿瘤学家和医学物理学家组成的团队制定的。在每例患者中，放射治疗的目的是最大限度地控制肿瘤生长，同时最大限度地降低与放射相关视神经病变的风险。(在既往未接受过FRT的患者中)采用射束阻挡技术确保视神经剂量不超过10 Gy。根据当时设备的可用性，患者使用U、B、C、4C、Perfexion或ICON型号的伽玛刀进行SRS。所有患者均接受单次SRS治疗，术后12 - 24 h内恢复正常日常活动。每个患者所治疗肿瘤的重叠人工图解如图1所示。肿瘤体积1.2- 18 cc，中位值3.3 cc。放射外科治疗剂量中位数为12 Gy (8 -14 Gy)，等剂量线中位数为50%(40% - 50%)。中位最大剂量24 Gy(范围:20 - 28 Gy)，中位最大视神经辐射剂量6.5 Gy(范围:1.9 - 8.1 Gy)。SRS治疗期间处方的等中心的中位数量为11(范围:5- 16)(表1)。

临床和影像学随访

在SRS治疗后的第1年，患者每6个月接受一次影像学和眼科随访，之后每1 - 4年接受一次随访。在随后的每次扫描中评估ONSM的体积。采用神经肿瘤学疗效评价(RANO)标准对患者进行疗效评价。肿瘤进展的定义为接受治疗的肿瘤体积增大20%。将末次随访MRI的肿瘤体积与SRS治疗前的体积进行比较，确定体积变化。诊断SRS治疗后的放射副反应(ARE)包括与肿瘤进展的MRI证据不相关的新的眼科或内分泌效应。记录并分析SRS治疗后ARE检测的时间间隔及临床治疗。

结果:

对所有患者均行接受SRS治疗，其中1例初次手术全切除，6例初次手术部分切除。2例肿瘤进展的患者在术后追加分割放疗(均为54 Gy，30次)失败后也接受了SRS治疗。手术日期至SRS治疗日期的中位时间为38个月。伽玛刀变缘剂量为12 Gy (8 - 14 Gy)，中位肿瘤累积体积为3.3 cc (1.2 - 18 cc)。视神经中位最大辐射剂量为6.5 Gy (1.9 -8.1 Gy)。SRS治疗后中位随访时间130个月(范围:26 - 169个月)。2例患者分别于SRS治疗后20、55个月出现局部肿瘤进展。4例视觉功能稳定，2例视力提高，1例视力下降。

病人的特点

所有7例患者的详细特征见表1。接受SRS治疗的中位年龄为49岁(范围:29 - 56岁)。所有患者均表现为眶内受累，其中3例同时表现为颅内和眶内ONSM。对肿瘤进行了勾画，并在图1中展示了具有代表性的ONSMs解剖特征的人工重叠图。6例次全切除，1例初次全切除。2例患者接受放疗(54 Gy, 30次)。3例为术后残留肿瘤，4例为术后复发肿瘤，采用SRS辅助治疗。手术至SRS的中位时间为38个月(范围:2 - 250个月)。1例Ki-67阳性指数为20%。组织学WHO分级2例(WHOII级1例;WHOIII级，1例)。所有患者均无NF2突变。2例患者有额外的脑膜瘤，在ONSM的同时接受了SRS治疗。截至本研究，5例患者仍存活。中位随访时间140个月(26-169个月)。截至研究期结束，2例患者分别在SRS治疗后140个月和161个月死亡。

肿瘤控制

图2显示了SRS治疗后10年时肿瘤成功控制的代表性图像。2例患者分别于SRS治疗后20个月和55个月出现肿瘤进展。1例患者追加FRT, 1例患者追加手术切除并再次SRS(肿瘤体积1.4 cc;边缘剂量13 Gy;等剂量的50%)。SRS治疗后病理排除肿瘤恶变。

表1。7例视神经鞘脑膜瘤患者的临床特征、治疗资料和预后。

表2。7例视神经鞘脑膜瘤患者立体定向放射外科治疗前后的临床特征和结果。

图1。人工图解具有代表性的显示所有患者的ONSMs解剖特征。肿瘤的偏侧与影像学表现一致。L，左侧;ONSM，视神经鞘脑膜瘤;R，右侧。

图2。SRS治疗方案的T1加权MRI和SRS治疗后10年随访。一名患ONSM(肿瘤体积= 2.9 cc)的29岁男性接受了SRS治疗。按50%等剂量线处受照边缘剂量12 Gy(黄色线表示)治疗肿瘤。SRS治疗后10年临床随访，患者神经功能稳定，未见肿瘤进展。ONSM提示视神经鞘脑膜瘤;SRS，立体定向放射外科。

视觉功能

SRS前，4例患者患眼失明(表2)。2例患者视野受损，双眼视力分别下降20/40和20/80。1例患者患眼视力接近正常(20/25)，视野全。3例患者存在SRS治疗前传入性瞳孔障碍( afferent pupillary defect，APD)。5例患者在因SRS治疗就诊时有眼球突出。

SRS治疗后2例视力提高，1例视力下降，4例视力稳定。视力提高的2例患者中，1例患者术后8年视力由完全盲提高至全视野20/30，术后10年视力逐渐恢复至完全盲。Kooshikabadi等之前报道了该患者的治疗细节。另一例患者从SRS治疗前的失明改善至SRS治疗后的手指计数。4例SRS治疗后视力稳定的患者中，1例在SRS治疗后13年20/40视力保持稳定，之后进展至完全失明。对于SRS治疗后视力恶化的患者，患者在SRS时视力和全视野接近正常，SRS治疗后视力恶化至20/40(表2)。

辐射毒性

1例患者报告曾恢复视力10年，之后在没有肿瘤进展的情况下再次失去视力。这种晚期恶化被认为与长期ARE有关。没有其他患者报告治疗眼和未治疗眼的ARE或毒性。

讨论

ONSM是一种罕见的肿瘤，可导致毁灭性的视力丧失。在我们对过去35年间接受伽玛刀SRS治疗的2000多例脑膜瘤患者进行的回顾中，我们确定了7例原发性ONSM患者。所有患者在肿瘤复发或进展时先接受手术切除，然后接受补救性治疗，再接受SRS。本病例系列描述了SRS治疗这些困难和罕见肿瘤的长期结果。由于ONSM和视神经之间的密切关系，ONSM患者通常表现为视力随着时间的推移而进行性丧失。因此，ONSM治疗的目标是防止恶化和/或保留患眼的视觉功能，同时局部控制肿瘤。由于ONSM罕见，初次手术后的治疗仍存在争议。目前的治疗方案包括观察、进一步手术切除和FRT，由于这些肿瘤生长缓慢，需要进一步观察，直到肿瘤生长和视力恶化得到证实。如果选择观察，则建议每6 - 12个月进行一次连续视力检查和影像学检查，并重复进行MRI检查。面对视力快速下降，需要更紧急的干预，并且与视力的长期保存改善相关。

手术的作用

虽然手术切除仍然是ONSM最常见的初始治疗策略，但它具有显著的额外视力丧失风险。即使初次完全切除，此类肿瘤也与显著的肿瘤复发率相关。由于肿瘤和视神经本身共享血液供应，试图完全切除可能会导致视力恶化。在2项独立的回顾性研究中，Wright等 (n= 26)和Delfini等 (n=13)分别报告了100%和85%的ONSM患者在初次手术切除后视力下降。这一重大风险导致我们修改了初始手术目标。在部分切除和组织学分级确认后，更有限的肿瘤切除，然后进行辅助SRS或FRT是一种不断发展的策略。

放射治疗的作用

目前，许多研究机构已经采用了在ONSM手术减瘤后辅助FRT或单独FRT的方法来治疗ONSM。在Turbin等报道的研究中，9例接受FRT治疗的ONSM患者(n = 18)的视力结果优于单纯观察(n = 13)、单纯手术(n = 12)或FRT和手术联合治疗(n = 16)。单纯FRT组的肿瘤复发率为11%，手术+ FRT组和联合手术+ FRT组的肿瘤复发率分别为58%和50%。在接受FRT治疗的患者中，Paulsen等报告91例患者中有80例视力稳定或改善。然而，FRT治疗ONSMs可能与放射性视网膜病变、视神经病变或两者均相关。Turbin等报道，18例患者中有6例出现FRT相关并发症:4例患者出现视网膜病变或血管闭塞，1例患者出现虹膜炎，1例患者出现颞叶萎缩。Paulsen等报道了FRT后的急性毒性反应，包括眩晕(n = 13)和颅内压增高(n = 11)，这些并发症不能忽视，必须在治疗开始前向患者解释。放射治疗的进一步进展，包括适形和立体定向技术，是一个积极研究的领域，有望降低并发症的风险和严重程度。

立体定向放射外科作为辅助治疗的作用

SRS可通过高适形和高选择性单次放疗(靶区外剂量快速下降)治疗肿瘤。既往报道的研究有助于阐明SRS治疗在脑膜瘤患者中的作用。最近，放射外科治疗成为眼眶脑膜瘤和ONSM的一种治疗选择。在一项对7例接受伽玛刀SRS治疗的眼眶脑膜瘤患者的回顾性研究中，Kim等报道，在7 - 50个月的随访期间，7例患者中有6例达到了肿瘤局部控制。在他们的系列中，2例患者接受了单次SRS治疗，其余患者接受了多次SRS治疗。作者根据剂量体积效应、肿瘤的病理特点和放射敏感性、肿瘤与局部解剖、眼眶解剖的关系以及患者视力等因素确定放射剂量。类似地，Liu等报道了30例接受SRS治疗的ONSM患者，中位随访时间为56个月。在他们的系列研究中，13例患者为原发性ONSM，而17例患者为继发性ONSM。术后视力提高11例，视力稳定13例，视力下降6例。影像学检查显示，20例肿瘤缩小，8例保持稳定，2例增大，4例出现可逆性结膜水肿(reversible conjunctival edema)。

对于患侧视力良好的患者，在降低肿瘤进展率的同时，应将保留视功能作为首要目标。Leber等回顾性分析了50例不同类型肿瘤患者伽玛刀SRS治疗后的视神经毒性。作者报告视神经病变的发生率分别为0%，26.7%和77.8%的患者接受了针对视路的<10 Gy, 10 - 15 Gy和>15 Gy的辐射。

本研究中所有患者均存在视神经鞘瘤，初次手术切除后均行SRS治疗作为辅助治疗。SRS治疗残留肿瘤3例，治疗复发肿瘤4例。4例复发患者中，2例既往FRT失败，提示肿瘤的复杂性。我们发现伽玛刀SRS提供了较高的肿瘤控制率，每个肿瘤的中位边缘剂量为12 Gy。SRS治疗后脑膜瘤的肿瘤退缩通常缓慢发生，通常在SRS治疗后6-12个月检出早期退缩，而肿瘤在数年后可以继续退缩。末次临床随访时，7例患者中5例肿瘤得到控制。

治疗过程中记录中位视神经受照剂量6.5 Gy。7例患者中2例术后视力有短期改善。7例患者中有1例在视力最初显著改善。10年后发生迟发性视神经病变。我们的单中心经验与之前文献中的发现一致，并提供了额外的证据表明，由于SRS治疗在肿瘤控制和安全性方面的良好记录，它可能被用作可靠的补救方案。我们提倡SRS治疗作为一种辅助治疗，作为多模式治疗模式的一部分，用于有手术切除史的进展期肿瘤患者。

结论:

起源于视神经但未累及视神经的脑膜瘤是初次手术切除失败后的治疗难题。在这一经验中，7例患者中有5例补救性SRS治疗与肿瘤控制和视力保留相关。该策略的额外经验可能进一步确定SRS作为补救性和主要选择的作用。

在这项对视神经附近脑膜瘤的单中心回顾性研究中，我们发现，在26 -169个月的随访期间，补救性SRS治疗稳定了7例患者中的6例的视力。尽管这些肿瘤与视神经关系密切，但只有1例患者在SRS治疗后出现视力恶化。SRS治疗可以有效地替代额外的手术或放射治疗作为肿瘤进展和视力下降患者的补救性治疗。