脑血管搭桥虽然有一定技术难度，但是相较于其他神经外科疾病，其核心技术血管吻合处理的是相对正常的组织，因此可以获得拟真度很高的训练模型。我认为脑血管搭桥技术是训练价值最高的神经外科技术之一。下面结合我个人的经历，浅谈低流量脑血管搭桥的训练与实践，希望对准备开展或刚开展此技术的年轻术者有所帮助。
1、模拟血管
家中或者办公室中配备训练用显微镜便于利用碎片时间随时训练。模拟血管训练对适应高倍镜下缝合非常重要，长期训练形成肌肉记忆才能熟练快速吻合。缝合的基本技术例如持针，进出针，左手镊子配合，缘距和针距的掌握，间断与连续缝合，打结与剪线，都是由模拟血管训练而熟练掌握的。
2、鸡翅中血管
鸡翅中血管相当于人的肱动脉，直径约1mm，与人大脑中动脉M4直径相似。在血管直径，质感方面拟真度很高。在去除血管外膜，供体及受体血管剪切，吻合口缝合等技术层面高度模拟手术实景，训练价值高。购买方便，冰箱冷冻即可储存。一根血管可以训练三种吻合方式。
3、活体大鼠
我使用的是其它基础实验后废弃的大鼠，颈动脉和股动脉都可以用来训练。其中股血管训练价值更高，因为股动脉，股静脉，股神经三者并行且粘连紧密。在分离过程中还可以模拟外侧裂的分离。两根血管并行，即可训练端侧吻合，还可训练侧侧吻合。血管的直径和质感高度拟真。最重要的是活体大鼠的血流拟真，吻合后可以检测是否通畅或漏血。缺点是获取，饲养，麻醉都有一定难度，并且涉及动物伦理问题。
大鼠股动静脉的端侧（左）和侧侧吻合（右）
4、尸头训练
由于血管内灌浆，尸头血管的吻合训练价值不及鸡翅和大鼠。但是对头皮血管解剖层次的理解，以及搭桥所需颅底入路的训练，尸头均有不可替代的作用。
除了大量的上述基础训练，我以阅读书籍文献，听讲座，研究手术视频，现场观摩手术，当面请教学习等多种方式向国内外专家学习。对我影响较深的专家有Sekhar，Lawton，徐斌，佟小光，佟志勇等教授。一切准备就绪后，我从最基本的低流量搭桥颞浅动脉-大脑中动脉吻合开始临床实践。下面我以step by step的方式谈谈我喜好的核心技术细节。这些细节不仅有对上述专家经验的借鉴学习，还有结合我在训练中发现的问题和实际临床情况做出的自己偏好的操作。（以下手术图片摘自多个病人的手术录像）
1. 颞浅动脉的获取
我喜欢直接在颞浅动脉的顶支（额支）上做皮切，然后弧向前（后）形成皮瓣。显微镜下切皮，直接分离颞浅动脉，这样比翻皮瓣后在皮瓣上分离动脉更快速。还有一个好处就是，开皮就用显微镜是很好的“热身”：已经适应显微镜下处理血管，然后撤显微镜开颅，再上显微镜吻合时就非常舒服。跟打篮球正式比赛前的热身道理相似。如果先开颅，然后上显微镜分颞浅动脉加吻合，初学者镜下操作时间长容易疲劳甚至烦躁。
颞浅动脉顶支上皮切弧向前形成皮瓣
颞浅动脉额支上皮切弧向后形成皮瓣
皮肤切口下显微镜分离获取动脉
此外，切口下直接分离颞浅动脉更容易清楚辨别其与颞浅静脉的关系。二者位置关系并不固定。有时候颞浅静脉先在前方并行，从浅面绕过颞浅动脉，又在其后方并行，二者粘连紧密。这种缠绕关系非常容易造成误判而损伤颞浅动脉。早期识别有助于避免此种失误。
颞浅动脉与颞浅静脉的缠绕关系
2、供体的修剪
颞浅动脉断端去除血管周围组织及外膜，长度至少2cm。虽然有专家持不同意见，我还是喜好按照Lawton的方式鱼口状切开供体以获得更大的吻合口。 这些显微操作完全可以在鸡翅中和大鼠血管模型上经过训练而熟练掌握。
供体血管的修剪
3、受体的选择和切开
对于初学者来讲，受体血管选择靠近外侧裂的大脑中动脉M4是最合适的。因为此部位的大脑中动脉位置表浅，直径相对较大，走行方向大致与术者手臂平行，这些因素均有利于吻合口缝合。
选择靠近外侧裂的M4作为受体血管
受体血管拟吻合部位的细小分支电凝后剪断。我喜欢分离暴露受体时在血管壁上保留一条蛛网膜，用于牵拉血管以便暴露其下的细小分支，有时也可用于提拉后做动脉切开。受体下插入三角形血管垫片，直至垫满整个拟阻断段血管。此垫片能顺利插入且不引起出血，说明拟阻断段的细小分支已经处理完全。否侧，阻断后切开受体后腔内渗血会影响吻合的顺利进行。
血管壁保留蛛网膜条以便于牵拉
我喜欢线形切开受体血管，以保留更多的血管壁，尽可能使吻合口更宽敞，因为缝合时缘距也要损失一定的血管壁。镊子提起血管后先用弯剪刀做微小的横切口，再插入直剪刀（或者上山剪刀）做纵行直切口。直切口最好一次就剪足够长，多次剪会使血管壁形成锯齿状断缘。最后再修剪横直切口交汇处形成的赘。
受体血管切开过程
4、血管吻合细节
我个人喜好左手持0.3mm弯头平台镊，右手弯头针持，打结时双手不再更换器械。细的弯头器械的好处是可以顺利插入受体腔内做支撑。供体鱼口斜面朝向受体远心端方向与之对合，做12-14针的间断缝合，每针都打3个正结。以12针为例，先做12点（脚跟）与6点（脚尖）的锚定缝合，然后先缝一侧壁（1-5点），再缝对侧壁（7-11点）。在一侧壁内的顺序是先缝靠近锚定针的两针（1点和5点），这两针离对侧壁最近，为避免缝到对侧，这两针我用“两步法”：即先缝受体（供体），出针，再缝供体（受体），缝合时左手镊子进入腔内支撑或牵拉外壁，要求清楚看见针穿过血管壁的全过程。
总体吻合策略（黑：锚定针；绿：两步法；黄：一步法；蓝：连一断二）
“两步法”缝合：弯头镊伸入受体腔内支撑（左）或者牵拉供体外膜（右）使针尖全程可视
其他三针（2-4点）可以采用“一步法”：一针穿透受体和供体，中间不出针。但是也要求左手镊子配合使受体缘，血管腔，供体缘均在缝合过程中清晰可见。本侧血管壁的最后两针，我喜欢“连一断二”：连续缝两针，再剪断中间线形成两个间断，最后分别打结。这样做的目的是，使缝最后一针时也有足够的开放空间可以进入镊子做腔内支撑。这是我借鉴在华盛顿大学学习时观摩Sekhar教授的习惯，他喜好连续缝两针打一个结（8字），这样即降低了全部间断缝合的打结工作量，又降低了全部连续缝合吻合口可能受限的风险。对侧壁按同样的顺序和方法缝合，只是最后两针打结前用泪道针做腔内冲洗。
前壁最后两针“连一断二”（左）， 后壁最后两针“连一（冲洗）断二”（右）
5、止血
缝合线需用 10-0不可吸收线。Prolene和Surgipro缝合线均是蓝色，与亚甲基蓝染色的吻合口颜色相近，有时在镜下对比不够。因此我喜欢黑色的10-0尼龙线，但是黑线的针比蓝线的针粗大，在缝合菲薄的受体血管（比如出血性烟雾病）时针孔可能渗血。为解决此问题，我习惯先将针线蘸在湿的止血纤丝中，使其表面粘连少量纤丝，在线穿过针孔后纤丝会被“撸下”留在针孔外，打结后固定在针孔周围，减少针孔渗血。
“针孔撸纤丝”（箭头）
撤除受体远心端及近心端阻断夹后，吻合口用止血纤丝压迫，最后再撤除供体阻断夹。一般压迫2-3分钟即可，经上述严格质控的缝合后，明显漏血需要补针的情况很少。
吻合口纤丝压迫后止血满意
6、通畅性检查
桥血管搏动良好并不能代表吻合口一定通畅。术中荧光造影，术中血管超声是常用的吻合口通畅性检测方法。我使用吲哚青绿荧光造影，典型的T字形显影代表吻合口通畅。
显微镜术中吲哚青绿荧光造影
脑血管搭桥
供体修剪，受体切开，端侧吻合等低流量脑血管搭桥的核心技术均能在模型上经严格训练而熟练掌握。结合临床实践后遇到的问题，再回到模型训练提升技巧，才能使技术细节逐步完善。这与体育比赛的道理相同，训练是实战的基础，实战后也要不断训练以完善战略战术。
王庭忠 教授
医学博士，主任医师
山东大学附属山东省立第三医院卒中中心主任，神经外科副主任, 外科学教研室副主任；中国医科大学教授，硕士研究生导师；美国华盛顿大学访问学者
中国卒中学会脑出血微创治疗分会常务委员
欧美同学会医师协会脑血管病分会委员
国家卫健委脑出血外科诊疗能力提升项目受聘讲师
山东省卒中学会出血性卒中分会常委
山东省公卫学会脑血管病防治分会常委
山东省疼痛医学会神经调控专业委员会常委
山东省立第三医院精英人才，知名专家
《脑出血》期刊编委，编辑部主任
辽宁省医学会神经外科分会委员
辽宁省医师协会神经外科医师分会委员
辽宁省脑损伤疾病质量控制中心委员
辽宁省生命科学学会神经外科分会委员
主持国家自然科学基金青年项目，中国博士后科学基金特别资助，省教育厅，省科技厅等多项课题。发表多篇SCI论文。累计培养硕士研究生12名。2021年4月由中国医科大学调入山东省立三院。擅长出血性卒中微创内镜手术，缺血性卒中的颅内外血管重建术，机器人导航手术等
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