面神经微血管减压术，作为根治面肌痉挛的唯一方法，因其有效率高，安全性好，手术创伤小，为众多面肌痉挛患者所接受，但在临床工作中可能因为后颅窝畸形的骨性遮挡/空间狭小、乙状窦变异、椎动脉迂曲硬化冗长/穿支血管阻挡、局部蛛网膜粘连、复发的二次手术、合并肿瘤、单纯脑干静脉压迫等情况使得减压手术困难。
近期的两例手术患者一例为椎动脉+小脑前下动脉+內听动脉三级血管压迫 ，一例为单纯小脑中脚静脉压迫，在电生理监测保驾护航下，术后症状完全消失，无并发症，跟各位同道分享。
病例1
女性，66岁
主诉：间断左侧面部抽搐3年余，加重10天
现病史： 3年前无明显诱因出现左侧眼睑抽搐，当地医院就诊给予针灸药物等治疗，无明显效果，症状逐渐加重，发展到左侧面部抽搐，10天来抽搐频率增加，患者来我院就诊。
术前评估：
MRI：可见左侧椎动脉和小脑前下动脉压迫面神经REZ区
电生理检查：左侧面神经侧方扩散反应（LSR）阳性
手术方式：全麻下枕下乙状窦后入路，行电生理监测下面神经微血管减压术。
手术过程：常规乙状窦后入路准备，侧卧位，乳突后发迹内直切口，约6cm，暴露星点后于其前下方颅骨钻孔，铣刀游离骨瓣，磨钻扩大骨窗到达乙状窦后缘，骨窗直径约3cm，硬膜外止血满意（确保剪开硬脑膜后术区为无血状态）后T形切开硬脑膜并悬吊，窄脑压板牵开小脑后释放脑脊液脑压下降满意后于后组颅神经处剪开蛛网膜进一步释放脑脊液，分离小脑绒球与后组颅神经粘连，在面听神经和后组颅神经间可见粗大椎动脉走行面神经REZ区，抬起椎动脉后见小脑前下动脉紧贴于脑干及面神经，将椎动脉及小脑前下动脉分别给予Teflon垫棉隔离，此时电生理提示LSR仍部分存在，调整头位及显微镜角度后见内听动脉沿面神经腹侧走行，小心分离，无明显穿支血管，给予垫棉隔离后电生理提示侧方扩散波消失。术区反复温生理盐水冲洗，止血满意后水密缝合硬脑膜，必要时用肌肉/筋膜修补缝合，骨瓣用连接片固定复位后逐层关颅，避免各层间死腔。患者清醒后未见面部 抽搐。
术中电生理监测
垫起椎动脉和小脑前下动脉后仍有LSR存在
调整头位及显微镜角度后发现，內听动脉走行于面听神经复合体腹侧，垫起内听动脉后LSR基本消失：
本例面肌痉挛病人由椎动脉+小脑前下动脉+內听动脉三级血管共同压迫所导致，临床罕见，尤其內听动脉参与面肌痉挛相当少见，此外，椎动脉压迫引起的面肌痉挛，约占23%，可以一侧椎动脉压迫、双侧椎动脉压迫或者单纯对侧椎动脉压迫，因椎动脉血管壁硬化，或者手术操作空间狭窄，使手术复杂程度增加，术后有效率也随之降低，通过不断实践，我们认为通过对椎动脉架桥、悬吊等可以使椎动脉的微血管减压取得良好的减压效果，并且我们有电生理实时监测LSR，根据实时监测的变化及时调整手术策略，把电生理监测LSR消失作为手术终点，确保患者手术取得良好手术效果。
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病例2
女性，33岁
主诉：间断左侧面部抽搐4月余，加重1周
现病史：4月前无明显诱因出现左侧眼睑部间断抽搐，口服药物无好转，抽搐逐渐发展至左侧面颊部左侧嘴角，在情绪紧张及与人交谈时明显加重，遂来我院门诊就诊，行面神经电生理检查提示：侧方扩散反应（LSR）阳性，当时未住院治疗，1周来症状明显加重，抽搐频繁，再次来我院检查行头部MRI-3D-TOF-MRA未见明显动脉血管压迫，左侧CPA无占位病变。
术前评估：
术前CT：乳突气化良好，后颅窝空间狭小
门诊电生理检查提示LSR阳性
术前MRI：可见面神经REZ区有血管影，但是其信号与动脉信号有区别。同时因后颅窝解剖结构变异，乙状窦位置可能影响CPA区暴露
术前诊断：左侧面肌痉挛，考虑责任血管为：小脑前下动脉或脑干静脉
手术方式：全麻下枕下乙状窦后入路，行电生理监测下面神经微血管减压术
手术过程：常规侧卧位，乙状窦后发迹内直切口约6cm，星点前下方钻孔后铣刀游离骨瓣，磨钻扩大骨窗达乙状窦后缘，剪开硬脑膜后脑组织饱满释放脑脊液后仍不能显露CPA结构，遂将颅骨进一步磨除显露部分乙状窦，形成扩大乙状窦后入路，同时调整头位和显微镜进一步增加对CPA区的显露，在牵开小脑半球释放桥前池脑脊液后颅压下降脑组织塌陷。从后组颅神经处锐性剪开蛛网膜，暴露REZ区未见明显动脉压迫，只有小脑中脚静脉由桥脑于面听神经之间穿行后进入桥静脉汇入颈静脉孔。向后组颅神经腹侧、桥延沟及内听道处探查无动脉压迫，确认单纯静脉压迫。小块的垫棉小心垫于面神经和静脉之间后电生理提示除眼轮匝肌外其余LSR消失，电生理实时监护下反复调整垫棉位置最终LSR消失。水密缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，各层严密缝合。术后患者清醒后面部抽搐未发作，听力正常，无面瘫。
术中
术中多角度探查只见粗大静脉，未见明显责任动脉压迫：
ＲＥＺ区探查无明显动脉压迫
面听神经复合体腹侧及上方探查
后组颅神经及桥延沟处探查
于面神经与静脉间置入垫棉在电生理护航下反复调整垫棉位置最终LSR消失。
手术开始时电生理监测
置入部分垫棉后
将静脉与面神经全面隔绝后，仅眼轮匝肌LSR存在
通过查阅Ｒｈｏｔｏｎ ａｎａｔｏｍｙ我们认为此例病人责任血管为小脑中脚静脉。
静脉血管压迫导致的面肌痉挛在临床工作中少见，文献中多为个案报道，缺乏大宗病例报道，其发病率在０－５.５％，也有静脉联合蛛网膜束带导致的面肌痉挛的报道，静脉压迫的ＭＶＤ其手术操作较动脉血管难度增加，手术操作要求高，但原则是一样的，达到减压隔绝的目的即可，因静脉血管易出血所以动作要轻柔，避免静脉撕裂，在电生理监测下实时观察ＬＳＲ的变化是手术核心。在３D－ＴＯＦ－ＭＲＡ检查怀疑静脉压迫且ＬＳＲ阳性的患者可以进行ＭＶＤ手术治疗。
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作者简介
郭付有 教授
郑州大学第一附属医院
教授/主任医师，留美归国学者、博士研究生导师，省内知名专家，郑州大学第一附属医院南院区神经外科主任。2005年博士毕业于四川大学。系国家重点研发项目主持人，《河南省神经系统畸形国际联合实验室》主任，国家科技部重大项目评审专家，中华人民共和国教育部研究生论文评审专家。
学术任职：中华医学会神经外科分会功能神经外科全国委员，中华医学会河南省神经外科分会副主任委员，中国医师协会小儿脑胶质瘤委员会第一届全国副主任委员，中国医师协会周围神经肿瘤第一届全国副组长，河南省预防医学会神经系统畸形防治委员会主任委员，中国抗癌协会脑肿瘤热疗和分子病理临床转化委员会主任委员，河南省医学会肿瘤精准治疗分会副主任委员。
擅长：各种颅内高难度肿瘤包括功能区胶质瘤、颅底肿瘤尤其岩斜区肿瘤、脑干肿瘤、海绵窦肿瘤等各种高难度、高风险肿瘤的显微外科治疗；精于Chiari畸形合并脊髓空洞的手术治疗，已积累1000余例大宗患者的手术经验，是国内Chiari畸形手术数量最多的权威专家之一；省内率先开展了三叉神经痛的球囊压迫术，目前已积累数百例手术治疗经验，而且价格低廉、精准微创，安全有效；神经电生理监护和术中神经导航下周围神经肿瘤的显微手术治疗；小儿各种脑肿瘤的显微外科及综合治疗；面肌痉挛的微创手术治疗。著作：《Chiari 畸形》《Chiari畸形精准手术治疗》等
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尹凯 教授
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院神经外科副主任医师，中国抗癌协会热疗专 业委员会委员，河南省医院协会介入管理分会⻘年委员会常务委员，河南省预防医学会神经系统畸形防治委员会委员。毕业于郑州大学七年制临床医学，从事神经外科疾病的临床、教学和科研工作，擅⻓面肌痉孪、三叉神经痛、舌咽神经痛的微创手术治疗。
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