《Neurosurgery》杂志 2023 年7月12日在线发表美国University of Virginia的Sam Dayawansa , Salma O Abbas , Georgios Mantziaris ,等撰写的《立体定向放射外科治疗的无功能垂体腺瘤的体积评估:长期反应的评估。Volumetric Assessment of Nonfunctional Pituitary Adenoma Treated With Stereotactic Radiosurgery: An Assessment of Long-Term Response》（doi: 10.1227/neu.0000000000002594.）。
背景与目的:
立体定向放射外科(Stereotactic radisurgery, SRS)被广泛用于治疗复发或残留的无功能垂体腺瘤(nonfunctioning pituitary adenomas, NFPA)。目前尚缺乏NFPAs对SRS治疗的体积反应性长期研究。这种SRS治疗后的体积研究将允许我们建立适当的影像学随访方案，并预测肿瘤体积反应。
残留无功能垂体腺瘤(NFPA)可通过积极监测、重复切除、立体定向放射外科(SRS)甚至常规放射治疗进行管理。因为其亚毫米精度和精确度、微创性和高肿瘤控制率，SRS越来越受到青睐。SRS对肿瘤长期控制的可能性估计在80% - 90% 。然而，影像学上的肿瘤缓解并非即时，因此有必要进行纵向随访。频繁的随访神经影像学扫描可能是焦虑的来源，因为担心潜在的肿瘤复发和增加NFPA患者的医疗成本。之前一项探索SRS治疗后垂体腺瘤体积演变的研究使用了2D测量，这对于形状不规则的肿瘤有局限性，这些肿瘤更典型地表现为既往切除的垂体腺瘤。本研究的目的是评估在SRS后10年的NFPAs三维体积变化。这些信息应向临床医师提供预期的体积变化率，制定适当的随访计划，告知患者预期的影像学结果，并在必要时进行干预。
方法:
由两名医师对54例因NFPA复发或残留而接受单次SRS治疗的患者进行独立的体积分析。如果他们的结果不一致，则由独立的第三家供应商确认最终结果。对术后1、3、5、7、10年的神经影像学随访资料进行体积测量。
患者人群
本研究是对2008—2015年获得弗吉尼亚大学(University of Virginia)机构伦理审查委员会批准的前瞻性维护数据库的回顾性分析。我们在数据库中查询了因既往经鼻蝶窦切除术后残留或复发的NFPA而接受单次SRS治疗的患者。排除标准包括MRI随访不到7年、既往接受过放疗、大分割放疗，以及将SRS作为主要治疗并且缺乏明确组织学诊断的患者。我们既不要求也不寻求同意。
SRS治疗
在之前的研究中已经详细描述了弗吉尼亚大学使用的伽玛刀放射外科(GKRS)技术2008年至2015年使用Perfexion模型，之后被Leksell Gamma ICON模型取代。采用Gamma Plan软件(Elekta AB)进行治疗计划设计。放射外科治疗方案由治疗团队(神经外科、放射肿瘤科、医学物理师)制定。
MRI扫描和体积评估
在3T场强下采集薄层(1 mm)、增强前和增强后的颅脑MRI扫描，用于伽玛刀治疗计划和随访成像。使用飞利浦Vue PACS(图片存档和通信系统12.2.6.3版飞利浦医疗系统荷兰B.V.)中的半自动体积分割工具，在冠状位对比后容积插值屏气检查(VIBE;系列。1名神经外科医师(SD)和1名神经放射科医师(SA)分别在治疗时和1、3、5、7、10年MRI随访时对病变进行手动体积分割。我们计算了第1、3、5、7和10年的体积比(使用SRS治疗前体积作为分母)，以减小个体肿瘤大小的偏倚。比较两种比例在各随访时间点的差异。取两次测量的平均值进行最终计算。如果每个时间点每个肿瘤的两次独立体积计算之间的差异超过20%，则计划由高级神经放射科医师进行第三次独立评估(JD)。残瘤NFPA体积相对于基线体积增加≥20%被认为是肿瘤进展，体积减少≥20%被定义为消退，体积变化小于基线体积20%的残余被认为是稳定的。
结果:
10年随访时，87%(47/54)的患者肿瘤缩小，13%(7/54)的患者肿瘤稳定。SRS治疗后第3年的体积结果与5年、7年和10年的结果相关(R2 = 0.82、0.63、0.56)。第1年的平均间隔体积缩小17%;第3、5、7和10年的间隔体积进一步缩小分别为17%、9%、4%和9%。
患者(表1)
本研究共纳入54例患者(35/54,65%为男性)，平均年龄(66.8±12.7)岁。所有患者既往均未接受过放疗。从SRS计算，平均随访时间为(105.3±17.9)个月。
体积评估
初步结果2名观察者对垂体腺瘤体积的评估，“SD”和“SA”之间的差异不超过15%。因此，第三名观察者“JD”随机检查了20%的数据，以确认准确性。
肿瘤和治疗特征(表1)
54例无功能腺瘤患者分别行1例(37/54)、2例(14/54)、3例(3/54)经鼻蝶窦切除。所有治疗均针对残留或复发的肿瘤进行。SRS治疗前肿瘤体积为(3.14±3.5)cm3。肿瘤累及海绵窦24例(44%)，蝶鞍39例(72%)，垂体柄1例(2%)。SRS治疗时，81%(44/ 55,81 %)的患者垂体瘤处于稳定状态，19%(10/54)的患者垂体瘤处于进展状态。边缘剂量为(16.4±1.7)Gy，最大剂量为(32.9±3.4)Gy。在所有治疗中均使用50%等剂量线。
SRS治疗后1 - 5年的纵向肿瘤体积缓解(表2)
治疗后1年肿瘤体积为srs前的83±17%(100%)。第3、5、7和10年的体积变化分别为66±23%、57±26%、53±24%和44±22%(均值±标准差)，上述各随访期的体积变化均有统计学意义(P<0.001);第1年随访时，21/54(39%)患者肿瘤消退，32/54(59%)患者肿瘤稳定，1/54(2%)患者肿瘤进展。消退肿瘤的平均±SD体积比(66±12%)显著低于稳定肿瘤的平均体积比(92±7%)(P<0.001)。1例肿瘤进展患者的体积比为130%。
第3年随访时，54例患者中，33/52(63%)肿瘤消退，19/52(37%)肿瘤稳定，2例患者未行随访MRI扫描。总体而言，体积比从第1年的82±17%显著下降到第3年的66±24% (mean±SD, P<0.001)。肿瘤消退患者的平均体积比(53±19%)显著降低(P<0.001)与疾病稳定患者(88±7%)相比。
第5年随访时，54例患者中，42例(79%)肿瘤消退，11例(21%)肿瘤稳定，1例未行随访MRI扫描。总体而言，平均体积比从第3年的66±23%显著下降到第5年的56±26% (P<0.001)。肿瘤消退患者的平均体积比(49±21%)显著降低(P <0.001)与疾病稳定患者(89±6%)相比。
SRS后5年的纵向肿瘤体积反应
第7年随访时，54例患者中，45/52(87%)肿瘤消退，7/52(13%)肿瘤稳定，2例患者未行MRI随访。总体而言，平均体积比从第5年的56±26%显著下降到第7年的53±24% (P<0.001》)。肿瘤消退患者的平均体积比(50±19%)显著降低(P<0.001)与肿瘤稳定的患者(90±53%)相比。第10年随访时，22例患者未行MRI随访。其余32例患者中，31例(97%)肿瘤消退，1例(3%)肿瘤稳定。总体而言，平均体积比从第7年的53±24%显著下降到第10年的43±22% (P <0.001)。肿瘤消退患者的平均体积比为(42±21)。肿瘤稳定的患者的体积比为86%。在亚组分析中，病理、年龄、初始体积和治疗因素未能区分肿瘤反应(稳定vs消退)。在我们的研究中，大多数肿瘤随着时间的推移继续缩小，体积比缩小的最大速率发生在SRS治疗后第1年(体积相对于基线变化17%)，其次是SRS治疗后第1年至第3年之间(从1年到3年MRI的体积变化17%)。SRS治疗后3 - 5年、5- 7年和7 -10年的生存率分别为9%、4%和9%。
初始体积缓解及其与远期结局的相关性
3年随访时间点的体积测量值与5年和10年影像学结局相关。具体而言，第3年的体积变化可预测GKRS治疗后第5年的体积反应(图2,R2 = 0.82, P <0.001)，并且在第7个点的程度较低(图3,R2 = 0.63, P <0.001)或10年(图4,R2 = 0.56, P =0.001)。此外，我们发现1 - 5年和5 -10年的缓解之间存在相关性(R2 = 0.636, P <0.001)。
首次单次切除vs多次(2次或3次)手术
根据就诊时的GK治疗前（preGK）体积、患者年龄、治疗标准、体积反应或SRS治疗后的体积比，在所有计算时间间隔的分析中，多次手术的患者与仅接受过1次手术的患者无显著差异。病理:45例(83.3%)有病理报告的腺瘤中，13例(29%)促性腺激素阳性，9例(20%)促肾上腺皮质激素阳性，7例(15.5%)单独α链阳性，7例(15.5%)α链和促性腺激素均阳性，9例(20%)均阴性。所有免疫组织化学阳性的腺瘤在临床上均为静默性。
讨论：
本研究纳入的所有残留NFPA患者均对SRS治疗有良好反应。虽然腺瘤随着时间的推移继续缩小，但平均肿瘤体积比的最大缩小发生在SRS后的第0 - 1年(17%)，其次是第1 - 3年(17%)。1例最初进展的肿瘤在第1年随访时遵循相同的肿瘤消退模式。体积比的回退率逐渐降低，7 - 10年逐渐下降至10%。与第7年(所有患者均有可评估的随访神经影像学检查)不同，第10年有可评估的随访研究的患者较少(n = 54 vs 32)，这可能是造成这种差异的原因。SRS治疗后第3年的肿瘤体积缓解可可靠地预测SRS治疗后第5、7和10年的肿瘤缓解。研究者对SRS治疗后的后颅窝脑膜瘤进行了类似的体积研究。Patibandla等得出结论，3年缓解可预测5年和10年的体积结局。这些发现与我们的结果相似，尽管在病理学、使用的辐射剂量和肿瘤位置方面存在差异。然而，两种病理都是良性的，放疗对良性肿瘤生长模式的影响可能会得到相似的结果。因此，NFPAs和I级脑膜瘤的短期至中期肿瘤缓解可作为SRS治疗后5年缓解的预测因素。我们需要10年以上的进一步体积研究来完全确定这些良性肿瘤对SRS治疗的体积反应。垂体腺瘤，尤其是切除后，往往形状不规则;因此，对它们的三维体积评估比二维或一维测量更准确人工、逐层计算整体体积远比其他可用的半自动三维体积评估方法更准确。在本研究中，观察者偏倚和观察者间变异很小，因为数据计算由一名神经放射科医师和一名神经外科医师独立进行，并且他们的计算结果的准确性由第三名委员会认证的神经放射科医师审查。
对于第3年随访时肿瘤稳定或消退的患者，可以安全地预测肿瘤的长期控制最有可能得到维持。因此，我们建议前3年每年进行一次MRI随访，并在10年随访之前每2年进行一次MRI扫描。我们的做法是每5年进行1次MRI纵向随访。我们还建议患者以较短的间隔期接受内分泌团队的随访。我们的患者人群接受了开放手术，然后接受了GK-SRS。NFPAs患者通常因周围结构的压迫症状而就诊。在我们机构，手术是一线治疗，单独接受放射外科治疗的患者数量有限。因此，我们的数据不足以评价单独接受SRS治疗的患者的体积缓解情况。虽然大多数单独接受SRS治疗的患者表现相似，但仍需要更多的长期随访患者提供足够的证据，以得出关于这一亚组患者的可靠结论。
本研究的局限性包括回顾性设计和小样本量所固有的偏倚。此外，只有1例患者在最初的1年随访扫描中显示肿瘤体积进展，但之后的回归使得对这种初始缓解的预测不可靠。只有2/3的患者有10年随访扫描，这降低了10年预测的可靠性。
结论:
对于残留或复发的NFPAs患者，SRS治疗后3年的体积反应可预测其7年随访反应。对于在头1 - 3年内显示NFPA消退的患者，除非有其他临床指征，否则可能在2年期间进行间断性MRI随访。需要进一步研究来更好地定义SRS治疗后10年以上对腺瘤的体积反应。
接受SRS治疗的患者治疗后3年的体积反应可预测其7-10年随访的体积反应。在1 - 3年的早期随访期间，NFPAs稳定或消退的患者，可在第3年随访后间隔2年进行神经影像学扫描。在消退的腺瘤中，腺瘤体积的初始消退速度在SRS治疗后1 - 3年最高，在SRS治疗后7- 10年减慢。
