提示

病史简介

图1A-F. DSA（2023-05-27）提示：左侧大脑前动脉A2-A3段夹层动脉瘤伴血管瘤样扩张，动脉瘤大小约9.15*12.11mm，载瘤动脉近端重度狭窄；另见左侧额极动脉远端串珠样夹层动脉瘤改变。

图2. Pipeline植入后血流情况及支架CT提示贴壁情况。

图3. 术后CT及MRI复查，颅内未见出血，左侧胼胝体膝部、基底节区有梗塞。

讨论

以Pipeline（PED；Medtronic）为代表的血流导向装置自2011年被FDA批准使用至今，在治疗巨大动脉瘤、复杂动脉瘤、夹层动脉瘤等特殊类型动脉瘤上显示出了非常良好的疗效，其适应征从最初的颈内动脉岩段至海绵窦段大型宽颈动脉瘤，逐渐不断扩展至目前的中-小动脉瘤。根据PREMIER study的3年随访结果，使用了PED的ICA或VA的未破裂中-小动脉瘤愈合率可以达到83.3%（115/138），累计安全事件发生率为2.8%（4/140），而根据Cekirge–Saatci分级，这些动脉瘤缓解（包括愈合、瘤颈部分残留和动脉瘤体积缩小）率甚至可达97.1%^[1]。近年来随着理念及操作技术的不断进展，血流导向装置（主要是PED）的使用被逐渐拓展至前循环远端动脉瘤。前循环远端的动脉瘤的特点多为载瘤动脉血管直径细（2mm左右），分支血管多，血流动力学情况复杂，且动脉瘤本身可累及多根血管结构，经典支架辅助栓塞相对困难，并发症率相对ICA及VA段高。Cagnazzo F等的单中心研究证实，血流导向装置在大脑前动脉远端动脉瘤（A2-A3段）具有很高的释放成功率（100%），和远期动脉瘤愈合率（75%），其中对单纯栓塞后复发需要二次治疗的动脉瘤治愈率甚至可达到100%（6/6），和其他研究者报道的60%-100%相符^[2]。根据文献报道，血流导向装置治疗前循环远端动脉瘤的全因并发症概率大概在15%-20%左右，主要是缺血性并发症，其中有10%的患者存在永久神经功能缺损，不过似乎使用PED的报道较其他血流导向装置（FRED等）好一些^[2-3]。另一项小样本量的评估PED在大脑前动脉复杂动脉瘤（梭形、巨大、宽颈或多分支血管受累）治疗的研究提示我们，对于那些常规开颅和栓塞不适合的患者，使用PED治疗在技术上是可行和安全的，中期随访结果不错但是需要更大宗的长期研究进一步证实。最后一项纳入了27例研究，484个动脉瘤的Meta分析表明，血流导向装置治疗未破裂前循环远端动脉瘤有很高的远期动脉瘤闭塞率（82.7%），治疗相关并发症的概率是12.5%，致死率5.4%。其中大脑中动脉远端动脉瘤和大脑前动脉远端动脉瘤相比，动脉瘤闭塞率更低，并发症率更高，是独立的危险因素。PED相比于其他血流导向装置似乎具有更高的动脉瘤闭塞率^[5]。

本例患者在动脉瘤体积大，形态长，累及血管节段长（胼周动脉，胼缘动脉和额极动脉），近端重度狭窄以及多发动脉瘤等诸多不利因素下，依旧成功释放PED，体现了血流导向装置在治疗前循环远端动脉瘤的良好应用前景。随着更多新一代血流导向装置不断被研发和应用，以往棘手复杂动脉瘤的治疗成功率会不断提高，越来越多的患者终将获益。期待此例患者的后续影像学随访。

参考文献