2023年07月17日发布 | 2327阅读

赵英杰老师:我对海绵窦解剖与入路的一点思考

赵英杰

寒江孤影江湖故人

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关于海绵窦(一)

1.此“窦”非彼“窦”

海绵窦,不同于上矢状窦、横窦、乙状窦等。虽称为“窦”,但不是真正的“窦”,或曰不是一般意义(认识)上的“窦”。


2.膜性结构

通常认为,海绵窦,位于硬膜间,颅底骨膜层与脑膜层之间。上矢状窦、橫窦、乙状窦等,这些窦,亦是位于硬膜两层之间,即脑膜层与骨膜层之间。


3.“丛”与“腔”之辩

通常认为,海绵窦,为静脉丛,而不是静脉腔或其他什么腔。Winslow(1732年),首次使用“海绵窦”这一称谓。曰,此结构特点,类似阴茎海绵体。阴茎海绵体,结构特点为静脉丛。


4.鞍旁间隙与海绵窦

可以说,海绵窦,是鞍旁间隙的一部分。即,鞍旁间隙所指的区域,大于海绵窦。泛泛地,学术交流中,提到的鞍旁间隙,可以代指海绵窦。


5.泛海绵窦区

眶尖、翼鄂窝、颞下窝、岩尖、蝶鞍等,都可以认为是泛海绵窦区结构。即,尝试用海绵窦、泛海绵窦,统领前中后颅窝。


关于海绵窦(二)

1.对应

例如,从外侧视角,大体上,眼神经深面为展神经,上颌神经深面岩舌韧带、翼管神经,岩浅大神经深面为颈内动脉岩骨段,等等。


2.一个结构,与哪几个三角有关?

例如,颈内动脉岩骨段水平部(颈内动脉管上壁),与Kawase三角、Glasscock三角有关。因而,C6-C3搭桥时,为充分显露岩骨段,常需磨开这两个三角。


3.到达同一结构,有几个路径,或曰可通过哪几个三角?

例如,通过Dolenc三角(视柱气化很好)、Mullan三角、前外侧三角,都可到达蝶窦。


4.用综合解剖视角,理解某一海绵窦三角

例如,Mullan三角,除去掌握境界范围(眼神经—上颌神经)以外,还需知道:与下外侧干分支的关系;与上颌柱、蝶窦的关系;显微镜与内镜下对比观察,等等。


5.多个三角的融合利用

举例,Dolenc+Kawase;Dolenc+Parkinson;Mullan+前外侧;Kawase+inferomedial等等。


关于海绵窦(三)

1.观其大

解剖图景,观其“大”。大,此处为概貌。颈内动脉岩骨段,“S”-shape,分5个亚段;颈内动脉海绵窦段,“S”-shape,分5个亚段。即,Dolenc所提的-两个连续的S-shape


2.斜坡旁段

针对此段,可两个入路,不同视角观察。即,经鼻内镜入路、基底入路(经筛窦、蝶窦)。斜坡旁段、三叉神经半月节段、岩段的前垂直段延续、海绵窦段的后垂直段,这些不同的称谓,大体都指向同一部位。


3.脑膜垂体干、下外侧干


显微镜与内镜对比观察;


脑膜垂体干分支、下外侧干分支;


正常解剖、病理解剖,应有之义是能保留分支尽量保留分支。即分支很重要或相对重要。


但,有的海绵窦脑膜瘤,处理方案是,做个岩骨段-床突上段搭桥,则不再考虑脑膜垂体干、下外侧干(及其各自分支)的保留。即,分支不重要。


重要,还是不重要,一看术者理念,二看病例特点。


关于海绵窦(四)

1.入路的分类体系

根据膜性结构分类体系,如硬膜外-硬膜间,硬膜内-硬膜间等等。个人认为,海绵窦病变手术入路,没有单一且自始至终的硬膜外入路。若始终是硬膜外入路,则病变不是海绵窦病变。


根据所利用的海绵窦四壁或五壁,分类体系,如Dolenc-海绵窦上壁、Parkinson-海绵窦外侧壁、经鼻内镜-海绵窦内侧壁、幕下小脑上-海绵窦后壁,等等。


2.从侧方,到前外侧、后外侧,入路探索进程(粗略的看)

早期,侧方,Drake颞下入路,Parkinson

发展,前外侧,Dolenc眶颧入路

当前,向后,Oliveira Pre temporal approach、经颅内镜从海绵窦后壁等等。


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