本次「精选编译」由上海中医药大学附属龙华医院顾思纯医师编译，为大家带来《直接抽吸与联合技术治疗远端中血管闭塞：人胎盘模型的比较》，欢迎大家阅读分享！

来自法国诺曼底鲁昂大学医院放射科的Burel J等学者开展此项回顾性研究，旨在使用人胎盘（HP）模型，通过评估首过再通（FPR）、诱导性动脉塌陷和诱导性动脉牵引来确定这些远端MTs的最佳技术，结果于2023年4月的《American Journal of Neuroradiology》上。

——摘自文章章节

【REF: Burel J, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44(4):441-446. doi:10.3174/ajnr.A7831】

研究背景

近来，近端大血管闭塞（PLVO）所致急性缺血性卒中的随机对照试验显示了在症状出现后的6小时内，静脉溶栓及机械血栓切除术（MT）的重要性。基于显示可挽救半影的神经成像，MT的时间窗可以延长到16或24小时内。目前使用不同的技术来进行这些手术，包括单独的支架取出器、直接抽吸（DA）技术和联合技术（同时使用不同的技术，例如支架取出器和抽吸导管）。

目前，对于MT的最佳技术还没有共识。尽管相较PLVOs中的较大体积血栓，静脉溶栓对远端中血管闭塞（DMVO）的小体积血栓更具治疗优势，但单独静脉溶栓只能使三分之一到二分之一的闭塞血管再通，不足以治疗DMVOs，随着设备技术的不断进步，MT正在成为这些DMVO的一种有前途的解决方案。DMVOs更曲折的通路和更大的流动性，加上更薄的动脉壁，潜在地增加了并发症的风险，尤其是出血。血栓切除装置引起的动脉塌陷和牵引，特别是皮质动脉或穿支的撕脱，被认为是导致这些出血并发症的潜在原因。因此，明确DA技术和联合技术的安全性和有效性是有必要的。

为此，来自法国诺曼底鲁昂大学医院放射科的Burel J等学者开展此项回顾性研究，旨在使用人胎盘（HP）模型，通过评估首过再通（FPR）、诱导性动脉塌陷和诱导性动脉牵引来确定这些远端MTs的最佳技术，结果于2023年4月的《American Journal of Neuroradiology》上。

研究方法

研究者将带有8F导引器护套的导丝放置在脐静脉中直至绒毛膜板静脉，允许将导引器护套及其扩张器定位在该导丝上。使用相同方法将每条脐动脉导管插入到带有5F导管鞘的绒毛膜板。然后在每个脐血管周围放置缝线，以避免液体沿血管回流。使用压力袋将肝素化溶液通过静脉注射管注入静脉导管，扩张血管并去除管腔内凝块。另一条静脉注射管连接到每个动脉导管，另一端放在托盘中，作为回路的末端。

使用Duffy等描述的方法获得两种类型的血凝块：绵羊全血自发凝结后形成的富含红血细胞（RBC）的凝块，以及通过将柠檬酸化血浆与红细胞以19:1的比例（即5%RBC）混合形成的富含纤维蛋白的凝块，随后将其凝结。

考虑到操作者和软件引起的潜在随机误差，研究者仅使用直径在1.5至1.7mm之间的血管，以此确保血管直径<2.0mm。研究者通过以下方法进行血运重建：1）使用抽吸导管的DA技术，和2）使用3×15mm支架取出器的联合术（Catch Mini；Balt Extrusion）和抽吸导管（Fargomax；Balt Extrusion）。对于联合技术，微丝 (Traxcess 14；MicroVention）和微导管（Headway 17；MicroVention）被引导穿过凝块。然后将支架装载到微导管中，并使用出鞘技术在血块上展开，大约三分之二的支架远离血块。然后将抽吸导管沿着微导管和支架同轴引导。在使用Solumbra技术取出支架之前，允许支架展开5分钟。研究者研究了抽吸导管的2个位置：与血块直接接触和与血块保持一定距离（5-10mm），模拟了由于血管扭曲或成角而抽吸导管无法到达血块的情况（图1）。

研究指标采用FPR及动脉塌陷评分（ACS）。FPR被定义为通过一次血栓切除术装置实现完全再通。FPR失败的定义是不能移动血栓或远端栓塞（即原发性闭塞下游的原发性血栓碎裂）。

图1. 在距血栓5-10mm处使用抽吸导管的联合技术对富含纤维蛋白的凝块进行MT。

研究结果

研究者使用DA和联合技术，2种凝块类型和2种抽吸导管位置，用不同的组合进行了总共24次手术的测试。总FPR率为58.3%（n=14）。87.5%的病例出现动脉塌陷，其中50.0%为ACS 3（n=12），7.5% ACS 4（n=9），未观察到ACS 1或ACS 2。动脉牵引发生率为87.5%，其中54.2% ATS 1 (n=13），33.3% ATS 2（n= 8）（图2）。

DA的FPR低于联合抽吸术，未达到统计学意义（41.7%，75.0%，P = .098）。DA的ACS 0为25.0%，ACS 1为75.0%，ACS 2为0.0%；联合技术的ACS 0为0.0%，ACS 1为33.3%，ACS 2为66.7%。DA患者ACS 4的发生率显著降低（P<.001）。DA的ATS 0为25.0%，ATS 1为75.0%，ATS 2为0.0%。联合技术的ATS 1为33.3%，ATS 2为66.7%。DA患者ATS 2的发生率显著降低（P<.001）。

当抽吸导管与血块直接接触时比当抽吸导管距离血块近端5-10mm时FPR更频繁，但未达到统计学显著性（75.0%，41.7%，P= .098）。当导管与血块直接接触时，ACS 0为25.0%，ACS 3为33.3%，ACS 4为41.7%。当抽吸导管距离血块近端5-10mm时，ACS 0为0.0%，ACS 3为66.7%，ACS 4为33.3%。直接接触时，ATS 0为25.0%，ATS 1为41.7%，ATS 2为33.3%。近距离接触时，ATS 0为0.0%，ATS 1为66.7%，ATS 2为33.3%。对于DA，当抽吸导管与血栓直接接触并且血栓在抽吸开始后完全阻塞导管尖端时（n=3），既无塌陷，也无动脉牵引，在这些病例中，FPR是成功的（图3）。当抽吸导管不与血栓的近端直接接触时，无FPR，并且存在系统性动脉塌陷，导致抽吸注射器中没有流动和系统性动脉牵引。对于联合技术，当抽吸导管距离血块近端5-10mm时，6例中有5例（83.3%）发生FPR，当导管与血块直接接触时，6例中有4例（66.7%）发生FPR。

图2. DA与联合技术治疗远端中血管闭塞。（A-C）利用DA进行富含纤维蛋白血栓的MTs（白色箭头）。（D-F）利用联合技术进行富含红细胞血栓的MTs （黑色箭头）。两个抽吸导管距离血块5-10毫米。黑星指示联合技术的支架取出器。

富含纤维蛋白的凝块的FPR比富含红细胞的血栓更常见，但没有达到统计学意义（75.0%，41.7%；P= .098）。在失败的FPRs中，2例出现碎裂，两例均出现富含红细胞的凝块。

图3. 在抽吸导管与凝块接触的情况下，通过DA对富含纤维蛋白的血栓进行MT。

研究结论

联合技术的安全性欠佳，尽管DA具有较低的FPR，但基于安全性，DA作为手术第一线程序似乎是合适的。然而，如果抽吸导管不能到达血块，单独尝试抽吸是没有用的，甚至是有风险的。相反，即使抽吸导管无法到达血栓，抽吸对联合技术的应用也有重要意义。这些结果需要通过临床研究来证实。

研究重点

机械血栓切除术（MT）正在成为远端大脑中血管闭塞（DMVO）的一种有前途的解决方案。DMVOs更曲折的通路和更大的流动性，加上更薄的动脉壁，潜在地增加了并发症的风险，尤其是出血。血栓切除装置引起的动脉塌陷和牵引，特别是皮质动脉或穿支的撕脱，被认为是导致这些出血并发症的潜在原因。因此，明确DA技术和联合技术的安全性和有效性是有必要的。为此，来自法国诺曼底鲁昂鲁昂大学医院放射科的Burel J等学者开展此项回顾性研究，旨在使用人胎盘（HP）模型，通过评估首过再通（FPR）、诱导性动脉塌陷和诱导性动脉牵引来确定远端MTs的最佳技术。