《Open Neurosurgery(Hagerstown)》杂志 2023年7月11日在线发表美国Johns Hopkins University School of Medicine的Sumil K Nair , Michael E Xie ,和Stanford University School of Medicine的Kathleen Ran等撰写的《立体定向放射外科治疗三叉神经痛的病例系列:立体定向放射外科治疗史没有使微血管减压术复杂化。A Case Series of Stereotactic Radiosurgery First for Trigeminal Neuralgia: A History of Stereotactic Radiosurgery Does Not Complicate Microvascular Decompression》（doi: 10.1227/ons.0000000000000819.）。
背景和目的:
尚不清楚先前立体定向放射外科(SRS)对三叉神经痛(TN)患者后续微血管减压(MVD)结果的影响。直接比较原发性MVD患者与既往有1次SRS治疗史的MVD患者的疼痛结局。
三叉神经痛(TN)是一种罕见的，但使人衰弱的神经系统疾病，沿三叉神经分布造成明显的疼痛发作。这些攻击表现出较低的激活阈值，通常由简单的刺激触发，如温度变化、刷牙和精细的触摸。随着时间的推移，这种疼痛对药物的反应可能会减弱，因此，手术干预是治疗TN的重要工具，这些方法包括甘油/射频根切开术，立体定向放射外科(SRS)和微血管减压(MVD)。随着这些干预措施变得越来越常规，接受这些干预措施任何组合的患者数量正在上升。然而，对于这些干预措施如何影响未来手术的成功，以减轻TN患者的疼痛，人们知之甚少。SRS可以是治疗TN患者疼痛的有效方法。对于开颅手术可能有禁忌证的，或者对于那些想要非侵袭性方法的患者，SRS是一个很好的选择。有一些证据表明，先前的干预可能会对MVD后的疼痛结果产生负面影响。目前现有的分析没有按干预类型对手术史进行分层，这表明在理解个体手术类型如何影响MVD后的成功率方面存在空白。因此，我们希望明确询问单独的SRS病史是否会影响MVD后的术后疼痛结果。
方法:
回顾性分析2007年至2020年在我院接受MVD治疗的所有患者。如果患者患有原发性MVD或在接受MVD之前仅有接受SRS治疗病史，则纳入研究。巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute, BNI)疼痛评分分别在治疗前和治疗后即刻时间点以及每次随访预约时进行。记录疼痛复发的证据，并通过Kaplan-Meier分析进行比较。采用多因素Cox比例风险回归来确定与疼痛结果恶化相关的因素。
我们回顾性分析了2007年至2020年在我院接受MVD治疗的所有患者。由于本研究的回顾性，经IRB批准，我们放弃了知情同意。如果患者在没有事先干预的情况下接受了指数MVD，或者在各自的微血管减压(SRS-MVD)之前只接受了单次SRS治疗，则纳入患者。排除在指数MVD之前有MVD或根切断术史的患者。此外，MVD前多次SRS手术的患者也被排除在外。在纳入的患者中，我们将患者分为原发性MVD组和SRS-MVD组。通过电子病历的手工图表审核收集患者信息。获得每位患者的一般人口统计数据，包括年龄和性别，以及体重指数。收集到的每位患者的相关合并症包括冠状动脉疾病、周围血管疾病、高脂血症、慢性肾脏疾病、中风/脑血管意外、高血压、糖尿病、心房颤动以及多发性硬化。根据随访时的疼痛表现，我们使用改良的Barrow Neurological Institute (BNI)量表计算TN疼痛评分疼痛复发定义为术后立即缓解后疼痛加重，并记录复发日期。
结果:
在回顾的患者中，833例符合我们的纳入标准。MVD组前单纯SRS治疗组37例，原发性MVD组796例。两组治疗前和治疗后即刻BNI疼痛评分相似。两组最终随访时的平均BNI无显著差异。在Cox比例风险分析中，多发性硬化症(风险比(HR) = 1.95)、年龄(HR = 0.99)和女性(HR = 1.43)独立预测疼痛复发的可能性增加。MVD前单独SRS治疗不能预测疼痛复发的可能性增加。此外，Kaplan-Meier生存分析显示，单纯SRS治疗病史与MVD后疼痛复发之间没有关系(P = 0.58)。
讨论：
MVD为TN患者提供了良好的疼痛结局，一些研究表明，长期随访患者的成功率很高。然而，MVD仍然是一种具有固有手术风险的侵袭性手术，一些TN患者在药物治疗失败后可能不希望进行这种干预。有文献支持MVD治疗老年TN患者的安全性和有效性;尽管如此，这些患者可能仍然希望首先寻求非侵袭性选择此外，有多种并发合并症的患者可能不适合进行侵袭性MVD。对于这些患者，SRS可能是一个非常有效的选择。在这种方法中，聚焦辐射应用于三叉神经。该方法避免了手术切口，因此不会导致MVD后可能出现的术后并发症(如脑脊液泄漏和手术部位感染)。SRS作为治疗TN的重要工具的安全性和有效性已得到充分证明。在1996年的一项多机构研究中，Kondziolka等描述了50例接受SRS治疗TN的患者。在他们的系列研究中，Kondziolka等发现手术后疼痛缓解的中位时间为1个月，88%的患者报告2年疼痛缓解50%-100%。具体来说，≧70Gy剂量的辐射与疼痛缓解率的提高有关。Regis等在2016年的一项研究中进一步调查了497例患者伽玛刀手术的安全性和有效性，报告3年随访时疼痛缓解率为71.8%，10年随访时疼痛缓解率为67.8%。这些研究结果加强了SRS作为不希望接受MVD或不适合进行有创手术的患者安全可行的选择。
有强有力的数据支持各种形式的手术治疗对TN的个体疗效。然而，对于先前的干预如何影响后续MVD的成功，人们知之甚少。解决这一问题对于准确告知患者如何选择潜在的干预措施可能或可能不会使未来MVD的成功复杂化至关重要。有趣的是，Theodros等2016年的一项研究发现，与初始主要的MVD相比，先前接受过干预的MVD患者在第一次随访时(手术后约2周)术后疼痛缓解更差，面部麻木发生率更高。值得注意的是，超过这个时间没有记录长期疼痛的结果，包括疼痛的复发。本研究将既往干预定义为任何根切断术史(甘油、射频或联合)或SRS。然而，无论是在治疗机制上还是在侵袭性水平上，根切断术与SRS不同。因此，问题仍然是单独治疗干预措施如何影响MVD对TN的疗效。我们发现初始主要的MVD和SRS-MVD患者在术前、术后立即和最终随访时间点的平均BNI疼痛评分没有显著差异。此外，通过Cox比例风险和Kaplan-Meier分析，未发现单独的SRS病史会影响MVD后疼痛复发的可能性。这一发现的有效性得到了已知影响TN结果的其他关键协变量，特别是多发性硬化症、女性性别和年轻年龄，的显著性的支持。最后，令人放心的是，在我们的研究中，SRS病史没有导致术后并发症的频率增加。我们的结果可能会更好地告知患者决策时，考虑干预TN的可能性。
局限性
本研究的局限性在于它是回顾性的。此外，我们的机构是TN患者的三级转诊中心。因此，我们的临床量并不能代表社区医院的平均病例数。多中心前瞻性研究可能有助于更好地描述先前干预对MVD疗效的影响。此外，进一步的回顾性和前瞻性研究应该致力于调查哪种手术方式为多发性硬化症患者提供最好的结果。我们的人群中没有大量患者之前进行过多次SRS手术，未来的研究应该寻求分析这些患者的更大队列，以阐明多次SRS手术与MVD后疼痛结果的关系。总的来说，我们的发现应该在进一步的前瞻性研究中得到验证，比较单次SRS对TN患者MVD结局的影响。这些研究应该致力于在预定的时间点评估患者，以确保随访率相等，同时比回顾性研究更准确地绘制疼痛趋势图。
结论:
SRS是一种有效的TN干预措施，可能不会使TN患者接受后续MVD手术的预后恶化。
我们发现，仅SRS病史不会加重TN MVD后的疼痛结果。MVD前单独SRS未发现术前、术后立即或最终随访BNI疼痛水平的差异。此外，在Cox比例风险和Kaplan-Meier分析中，未发现MVD前单独进行SRS会增加疼痛复发的可能性。我们的结论是，SRS不应该因为担心后续MVD的不良结果而被排除在外，对于希望进行无创手术的患者，SRS可能仍然是一个很好的初始选择。
