原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一种罕见重度的累及脑实质、脊髓、软脑膜中小血管的免疫炎性疾病。该病由Harbitz在1922年首次报道，随后20世纪50~70年代陆续有数10篇相关病例的报道，其中绝大多数都是尸检后诊断，在1988年由Calabrese和Mallek正式命名为PACNS。该病发病率很低、依据一项163例回顾性研究分析约为2.4/10⁶。该病表现为重度血管炎性反应，可累及中枢神经系统功能多个方面，有些病例进展迅速，致残致死率高。

NO.1

PACNS的临床症状以头痛最为常见，与血管炎、软脑膜炎、脑出血或脑梗死等有关；其次是多次发生于不同供血区的多发性脑梗死（出血）或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）症状，临床上应注意多种视觉症状和体征，如一过性黑矇或视野缺损、一过性或持续性复视、视物不清和视乳头水肿等。少数患者因疾病累及脊髓而出现后背痛以及发生不同程度的进行性截瘫，伴肢体和骶尾部麻木感以及排尿困难。PACNS的其他临床症状包括失语、瘫痪、共济失调、构音不清、帕金森综合征以及脑病表现（如癫痫大发作、精神症状、意识模糊、认知功能障碍和遗忘综合征）等。

NO.2

PACNS是多种临床及病理亚型的谱系疾病。皮质下联合软脑膜病理活检发现原发的血管透壁性损害和血管破坏性炎性反应是诊断的PACNS金标准。

临床上一直沿用CALABRESE等于1988年提出的诊断标准：（1）患者病史或临床表现有神经功能缺损，不能用其他病变解释；（2）由影像学和（或）病理证实的中枢神经血管炎性过程；（3）无系统性血管炎或无任何证据显示继发性血管炎， 如梅毒性血管炎。必须同时符合上述3条诊断标准。

为了排除可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndromes，RCVS），2009年Birnbaum、Hellmann等提出了补充标准：活检确诊-确诊的PACNS；缺乏活检证据，血管造影、MRI、CSF表现符合PACNS表现-很可能的PACNS。

RCVS包括Call-Fleming综合征（可逆性脑血管收缩综合征）、良性中枢神经系统血管病、产后血管病以及药物（曲坦类、血管收缩剂、溴隐亭、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和拟交感类等）或毒品（海洛因、可卡因和安非他命等）诱导的血管痉挛。PACNS与RCVS的鉴别要点见表1。

NO.3

目前治疗方案首选糖皮质激素，部分病例需联合免疫抑制剂(如环磷酰胺)；有研究指出，联合治疗效果较单一激素治疗更好，故推荐起始即联用。激素用法：甲泼尼龙1g/d静点qd×3～5d，或泼尼松1mg/(kg·d)口服(至少4w)，效果较好者泼尼松序贯治疗逐渐减量，疗程2～3m；口服泼尼松并不劣于静点甲泼尼龙。若单一激素治疗期间病情反复，需调整激素用量或联用环磷酰胺15mg/kg（≤1.2g）每2w 1次×3次+每3w 1次×3～6次，依病情环磷酰胺疗程可达1.5y。另有环磷酰胺用法：口服2mg/kg/d×3～6m，或静脉用750mg/m²/m×6m。

二线治疗药物包括吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等毒性较低的免疫抑制剂。数字减影血管造影阴性、脑组织病理活检阳性、磁共振成像可见脑膜明显强化的小血管型患者的预后较好，可考虑给予此类药物治疗。淋巴细胞型PACNS患者对糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的反应较好，但复发率较高。吗替麦考酚酯可用于PACNS的初发治疗、复发治疗以及维持治疗，也适用于难治性或儿童PACNS的治疗，能够在维持治疗期发挥激素减量效应。与环磷酰胺相比，吗替麦考酚酯治疗的缓解率较高，不良反应较轻。

三线治疗药物包括肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂（TNF-α拮抗剂）和利妥昔单抗等生物制剂，适用于一线和二线治疗均无效或不耐受、神经功能缺损持续不缓解或持续进展且经磁共振成像证实、经足量激素及免疫抑制剂治疗仍复发2次以上以及糖皮质激素治疗剂量减少至7.5mg/d即复发者。不建议单独使用TNF-α拮抗剂或将其作为新发PACNS的一线治疗药物以及激素的附加治疗药物。利妥昔单抗对复发性或难治性淋巴细胞型PACNS的治疗效果较好。