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前言
创伤性颈动脉海绵窦瘘（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）多为前颅底骨折造成颈内动脉或其分支破裂，与海绵窦之间形成瘘道，是颅脑外伤的一种罕见并发症，发生率为0.17%～1.01%。TCCF患者均有明确的颅脑损伤病史，主要临床表现有：搏动性突眼、颅内血管杂音、结膜充血水肿、颅神经麻痹等。近年来，越来越多的临床医生选择血管内介入治疗，旨在闭塞瘘口、保留颈内动脉通畅、改善颅内循环，从而消除眼部症状。
本期“术”说卒中由福建省第二人民医院的林敏教授和林生教授带来WILLIS颅内覆膜支架治疗TCCF，使用覆膜支架行腔内隔绝术，可简化手术过程、缩短手术时间，避免占位效应的发生。将WILLIS颅内覆膜支架应用于颈动脉海绵窦瘘的治疗，有助于提升治疗的成功率，降低术后复发率，利于患者良好的远期预后。
01
患者男性，66岁。
主诉：车祸外伤后左眼肿胀1月余，加重3天。
现病史：入院前1个月余车祸后左眼肿胀、结膜充血，失去意识，右下肢肿胀畸形、反常活动，呼吸急促，无呕吐，无紫绀，于外院行手术治疗，经治疗后，患者神志逐渐转清，但患者仍持续性左眼眶周围水肿，伴左眼视物模糊，3天前症状加重，左眼球肿胀、突出明显，下眼睑外翻，伴眼周疼痛，意识模糊，症状进行性加重，急查头颈CTA考虑左侧颈内动脉海绵窦瘘。
神经系统查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔不等大（左直径3.5mm，右直径2.5mm），左眼直接、间接对光反射消失，右眼直接对光反射存在，间接对光反射消失。疼痛刺激右侧肢体收缩明显，右上肢肌张力稍增高，右下肢肌张力正常，双侧腱反射正常对称，左侧病理征阳性，颈抵抗3横指，Kernig征阴性。
诊断：左侧颈内动脉海绵窦瘘。
02
术前颅脑MRI：
右额颞顶枕硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术后，双侧多发颅脑挫裂伤，左侧额叶亚急性期小血肿。
术前造影：
03
治疗策略
明确瘘口位置、形态、长度后，直接释放WILLIS颅内覆膜支架覆盖瘘口。
术中涉及器械
8F 股动脉鞘
8F 导引导管
6F 115cm 中间导管
0.014inch 200cm 微导丝、泥鳅导丝
0.027inch 微导管
4.5mm*16mm、4.5mm*13mm WILLIS颅内覆膜支架
04
1
穿刺：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入8F股动脉鞘。
2
通路建立：泥鳅导丝引导8F导引导管置于L-ICA C1段。
3
确认瘘口位置：微导丝引导微导管越过瘘口位置，缓慢回撤微导管过程中冒烟确认瘘口远端。
4
支架释放：微导丝越过瘘口位置，经微导丝将4.0mm*16mm WILLIS颅内覆膜支架输送到位，路图下确认支架位置后打开支架。
5
复查造影示支架贴壁不良，瘘口未见闭合；将球囊向支架近端调整位置后再次球扩成形，再次复查造影示支架贴壁情况改善，但近端瘘口仍未完全闭合。
6
球囊锚定作用下中间管越过支架近端，4.0mm*13mm WILLIS颅内覆膜支架远端于前一支架近端部分重叠，定位准确后释放支架。
手术前后造影对比：术后患者瘘口完全消失，远端动脉血流量较前明显改善。
1.术前5天予阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd；
2.术后3个月予阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，后转单抗。
转归：术后眼部症状逐渐消失，术后3天意识转清，经过3个月康复mRS 2分。
小结
1、WILLIS颅内覆膜支架是面向中国神经介入医生的一个科学可行的“中国选项”，其特有的ePTFE覆膜材料设计，对外伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗具有立竿见影的疗效，治疗TCCF的手术疗效与支架贴壁情况有较大关系，如支架贴壁不良，可考虑球囊后扩、支架重叠等方式闭合瘘口；
2、瘘口的精确判断及支架的精准释放十分重要，释放支架后应造影确认支架贴合情况及封堵效果，必要时进行后扩张；
3、外伤性颈动脉海绵窦瘘患者有搏动性突眼、结膜充血、海绵窦与眶上裂综合征等特征性的临床症状或体征，对于TCCF的早期识别至关重要，及早发现及早治疗，则患者的预后良好。
术者简介
林敏
福建省第二人民医院
科室主任，主任医师医学硕士，硕士研究生导师
中国研究型医院学会介入神经病学专委会副主任委员
中国卒中学会神经介入分会委员
中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员
福建省医学会神经病学分会常委兼神经介入专业组副组长
海峡医药交流学会神经病学分会副会长兼神经介入组组长
福建省医师协会神经内科分会常委
从事神经病学专业24年，神经介入工作20年
研究方向：脑血管病。擅长头痛、头晕、失眠、抑郁-焦虑、疼痛、癫痫、帕金森、中风等各类神经系统常见病，尤其擅长各类缺血及出血性脑血管病介入诊疗（包括脑急性大动脉闭塞取栓治疗、颅内外动脉狭窄闭塞开通、动脉瘤栓塞、各类脑动静脉畸形栓塞及脑静脉窦血栓血管内治疗等）。每年完成神经介入400余例，累计完成神经介入量6000余台次
林生
福建省第二人民医院
神经内科主治医师
医学硕士，主治医师，福建省第二人民医院卒中中心秘书，海峡医药卫生协会神经病学分会理事
从事脑血管病神经介入工作4年，擅长缺血性脑卒中的介入诊疗
擅长缺血性卒中的早期识别、术前评估及筛查、术后管理及诊治、长期随访等绿色通道全流程临床诊疗，深度参与卒中中心建设及临床质控
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