M3夹层动脉瘤的治疗：利用复合手术室定位责任动脉远端M4（第二轮脑血管病系列六）---浙二神外周刊（第411期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

浙大二院神经外科脑血管病亚专科由张建民主任牵头组建，现由王林主任和祝向东主任具体负责脑血管外科，许璟主任和虞军主任具体负责脑血管（神经）介入。是科室的最主要亚专科之一。经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。从406期开始第二轮系列报道科室脑血管病亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者女，66岁女性，因“动脉瘤栓塞术后半年余，发现复发1周”入院，当地医院复查见左侧大脑中动脉夹层动脉瘤栓塞后复发，患者为求进一步治疗来我院。

患者半年前无明显诱因下出现头晕头痛，休息不能缓解，即前往当地医院检查，CT提示蛛网膜下腔出血，行CTA检查提示左侧中动脉夹层性动脉瘤（图1），同期介入下行动脉瘤支架辅助+弹簧圈栓塞，过程顺利，一般情况可。

图1. 当地医院术前CT提示蛛血（左图），CTA检查示左侧中动脉M3段夹层动脉瘤（红色箭头所示）。

术后半年患者例行复查，DSA提示左侧中动脉夹层动脉瘤栓塞后复发（图2）。

图2. 术后半年复查血管造影提示动脉瘤复发。

诊治经过

患者行头颅DSA检查提示复发动脉瘤瘤体巨大，虽无明显相关症状，但短期即复发，并且形态不规则，破裂风险较高，治疗指针明确。再次尝试介入栓塞，难度较大并且复发可能性较高，所以需要考虑外科手术。从影像上分析，该M3供血范围较大，且主要位于中央区，所以直接闭塞的风险很高，还是需要做搭桥脑血流重建。术前计划：STA-MCA搭桥+近端阻。

手术过程

显微镜下轻拉抬起额叶，打开侧裂蛛网膜，暴露动脉瘤近端，见动脉瘤瘤体较大，周围粘连明显（和第一次出血有关）。结合DSA片子和术中观察的远端血管走行，判断中央区前后有3支M4可能是瘤体远端血管并可以作为受体血管。分别留置3枚动脉瘤夹予以标注（见图3蓝色及红色箭头所示），再次造影后，明确经动脉瘤瘤体发出两支穿支（图3蓝色线段所示），第三支为动脉瘤瘤颈近端（图3橙色三角所示）分支血管发出（图3红色线段所示）。动脉瘤所行孤立术为夹闭载瘤血管瘤颈近端，不改变第三支血流，因此此支不予处理。将经瘤体穿出的两支远端分别与事先分离好的颞浅动脉额支及顶支吻合。夹闭动脉瘤近段载瘤血管（橙色三角所指），术中ICG提示动脉瘤孤立满意，重建血运通畅，术毕。

图3. STA-MCA搭桥术前，肉眼下见额叶皮层有三条分支可能由动脉瘤瘤体发出，于其附近分别留置3枚动脉瘤夹于以标记（蓝色及红色箭头所示），另载瘤动脉近端由橙色三角形所指，拟此处阻断载瘤血管行孤立术，因此瘤颈上游第三条分支（红色线段所示）不受影响。

术后复查

患者术后造影复查可见原动脉瘤未显影，提示孤立满意，同时颈外系统造影提示颞浅动脉-大脑中动脉重建血流通畅（图4），患者重建血流供应额顶叶皮层，覆盖重要功能区，如单纯孤立处理，术后大概率会出现功能障碍。

图4. （A-B）术后我院颈内系统侧位及正位脑动脉造影可见原残留的动脉瘤瘤颈消失，动脉瘤瘤体孤立满意；（C-D）同时颈外系统造影提示重建血运通畅，区域皮层分支显影良好，颞浅动脉-大脑中动脉重建血流通畅。

患者术后一般情况良好，未见明显并发症，行脑灌注检查提示术区稍有低灌注（图5），无明显神经功能缺失，术后一周顺利出院。

图5. 术后我院脑CTA（左图）及灌注检查（右图），检查未见明显出血、梗塞，手术区域局部脑灌注稍降低，双侧大致对称。

讨论

复杂动脉瘤，其约占全部颅内动脉瘤的3%-13%，其中也包括介入栓塞术后复发、无法再次完全介入栓塞或单纯夹闭的动脉瘤^[1]。其自然预后较差，5年随访发现其破裂出血率为40%，病死率和病残率高达80%^[2-3]。孤立或者远端和近端闭塞可能是一种选择，但闭塞有发生远端缺血的风险，因此对此类患者选择适宜的血管搭桥策略十分重要^[4]。桥血管的选择原则为，颈内动脉、椎动脉或基底动脉等大血管闭塞，应采取高流量血管搭桥术；大脑中动脉M2和M3段、小脑后下动脉（PICA）、大脑前动脉（ACA）A2~A4段等小血管闭塞，应采取低流量血管搭桥术或颅内动脉-颅内动脉（IC-IC）搭桥术^[5]。颞浅动脉（STA）-大脑中动脉（MCA）搭桥术，一般为低流量搭桥，此种术式通常用于大脑中动脉M2段以远动脉瘤需闭塞载瘤动脉或M3段的情况，也可用于代偿不足的颈内动脉颅内段动脉瘤手术^[5-6]。血管搭桥术后并发症主要为缺血性并发症，主要原因是桥血管闭塞或脑血流量减少以及分支或穿支闭塞。术中轻柔操作、应用肝素和防止痉挛药物，及围手术期应用抗血小板药均有助于增加桥血管通畅性，降低并发症发生率^[7]。

对于这种M3的动脉瘤搭桥手术，关键点是如何精准的搭桥到动脉瘤的远端。方法一：完全解剖侧裂，分辨清楚血管构造，将颞浅动脉精准吻合到侧裂内的动脉瘤远端血管上。但是侧裂远端比较难以分离，容易导致挫伤或者静脉损伤，其次吻合的难度变大，并且颞浅动脉和中动脉的匹配度变差，这些都增加手术难度和风险。方法二：直接吻合到M4，简单快捷，但是如何判明M4是责任动脉的远端，这是关键问题。术者早期是通过阻断动脉瘤近端，然后荧光显微镜下注入ICG，等其他血管显影后即可松开临时瘤夹，通过显影顺序来判断。但有时这种方法的确切性略差。本案例介绍的方法是近年术者喜欢采取的方式，利用复合手术室，将目标血管用瘤夹进行标记，然后术中DSA可以非常明确的找到责任动脉的远端M4。这种方法非常可靠，而且目前大部分中心都有复合手术室，应该是可以推广的一种方法。

总结

搭桥手术是治疗M3夹层动脉瘤经典可靠的方法，STA-M4吻合简单易行、疗效可靠，利用复合手术室可以精准的定位责任动脉远端的M4，完成精准的搭桥手术。

参考文献

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[1] Pirayesh A, Ota N, Noda K, Petrakakis I, Kamiyama H, Tokuda S, Tanikawa R. Microsurgery of residual or recurrent complex intracranial aneurysms after coil embolization: a quest for the ultimate therapy[J]. Neurosurg Rev, 2021, 44:1031-1051.

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科钟晨主治医师整理，王林主任医师审校，张建民主任终审）

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