患者，女性，77岁，体检发现右侧颈动脉狭窄1月入院。外院头颈部CTA检查示颈动脉粥样硬化，右侧颈内动脉起始部重度狭窄（图1），左侧颈内动脉起始部中度狭窄，后循环纤细。头颅MRI示脑内少许缺血灶。入院神经系统检查未见明显异常。既往史：糖尿病病史，规范口服降糖药物，血糖控制达标；甲减病史，规律服用优甲乐。入院诊断：1.右侧颈内动脉起始部重度 ；2. 2型糖尿病。入院后予以双抗（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d）、阿托伐他汀40mg/d、降血糖等治疗。
图.1 右侧颈内动脉起始部迂曲，起始部重度狭窄，狭窄部钙化明显。
入院颈动脉超声检查提示右侧颈内动脉起始部斑块，厚约6.4mm，长约12.6mm，斑块致颈动脉管腔狭窄，CDFI示其内血流紊乱，流速增高，峰值流速约327cm/s，估测直径狭窄率约70-99%。超声增强示右侧颈内动脉起始部管腔内可见纤细造影剂通过，最窄处宽约1.2mm，直径狭窄率约70%，双侧颈动脉斑块内见少许点状增强。结论：右侧颈内动脉起始部重度狭窄，双侧颈动脉稳定斑块可能。
视频1.右侧颈动脉3D造影示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄部以远血管迂曲。
视频2.3D后选择工作位造影
患者影像学检查明确右侧颈内动脉起始部重度，临床无病变血管相关症状，为无症状颈动脉重度狭窄。患者老年女性，既往糖尿病病史，影像学检查提示动脉粥样硬化，考虑动脉粥样硬化所致颈动脉重度狭窄，有颈动脉支架成形手术指征。
手术选择8F导引导管置于右侧颈总动脉近颈动脉狭窄部，拟选用PT导丝引导Spider FX 6mm保护伞通过狭窄部，但微导丝通过狭窄部后，保护伞释放鞘反复尝试均未能通过狭窄部，选择MINI TREK 2.5*20mm球囊预扩颈动脉狭窄部（图2），球囊预扩后顺利释放保护伞。
图.2
沿保护伞导丝送入AVIATOR4*30mm球囊至颈动脉狭窄部，球囊加压至12atm，狭窄部扩张充分。
图.3
球囊扩张后，顺利送入支架（PRECISE 8*40mm），释放支架后造影，支架成形后轻中度残余狭窄。
图.4
常规使用保护伞鞘回收保护伞，回收鞘头端卡顿于支架残余狭窄部，反复尝试（调整导引导管、嘱患者配合转颈、吞咽动作）回收鞘均未能通过狭窄部。
视频.3
退出回收鞘，使用微导管（Echelon-10、Rebar-18）、球囊辅助等方式（图5），试图让保护伞导丝与支架分离，然而微导管及球囊仍不能通过狭窄部。
视频.4
图5: A.保护伞导丝被支架卡压；B.沿保护伞导丝送入微导管，试图解除保护伞导丝卡压；C.沿保护伞导丝送入球囊，试图解除保护伞导丝卡压；D. 保护伞回收鞘内衬Echelon-10微导管沿保护伞导丝送入，试图解除保护伞导丝卡压。
视频.5
视频.6
视频.7
使用PT导丝顺利通过支架，双导丝技术减小颈动脉迂曲，沿保护伞导丝再次送入微导管、球囊解除支架对保护伞导丝卡压，但仍不能通过微导丝及球囊。沿PT导丝送入MINI TREK 2.5*15mm球囊，再次扩张颈动脉狭窄部，支架后球囊扩张减少狭窄部弹性回缩所致保护伞导丝卡压，球囊扩张后沿保护伞导丝依次送入微导管、球囊及多功能管，可通过支架残余狭窄部，但再次被卡顿于支架残余狭窄远端，支架对保护伞导丝卡压仍未完全解除。
视频.8
视频.9
再次使用更大的AVIATOR5*30mm球囊进行支架后扩张，球囊扩张后可见支架残余狭窄解除，再次使用保护伞回收鞘内衬Echelon-10微导管顺利通过支架，成功回收保护伞。造影颈动脉支架植入术后残余轻度狭窄。
图.6 术后侧位造影
该病例中出现保护伞回收困难，究其原因包括动脉狭窄部钙化、支架残余狭窄较重以及颈动脉狭窄部远端血管迂曲。血管迂曲成角让保护伞导丝更容易贴壁，支架残余狭窄增加保护伞导丝卡压的风险。术中工作位的选择未能完全展开颈动脉迂曲段，不能很好显示狭窄，这与患者血管自身迂曲相关，毕竟造影时亦是在3D造影协助下才明确颈动脉狭窄，这可能是病例中回收保护伞困难的警示。术中微导丝引导保护伞通过狭窄部时并不顺利，采用小球囊预扩后才通过保护伞释放鞘，加之狭窄部远端血管迂曲成角，这也可能增加了收伞困难的风险。
患者头颈部CTA图像可见狭窄部严重钙化，而术中球囊扩张顺利，可能与扩张球囊直径较小、动脉粥样硬化斑块较软相关，扩张后易回弹，致支架释放后支架残余狭窄较重。然而，我们也不能追求球囊扩张效果，增加球囊直径或无限制增加扩张压力，这同样可能增加手术风险，如血管损伤、迷走反射（出现长时间心率降低及低血压）等。当然，术中表现让术者预感了可能出现收伞困难时，或许Wallstent闭环支架可降低收伞困难风险，但血管迂曲成角、球扩后弹性回缩也会导致支架贴壁不良，增加术后急性支架内血栓风险。
在出现保护伞回收困难时，首先应该保持冷静，通过反复影像观察，分析其原因，针对不能原因选择不同解决方案。可以使用的方法包括：保护伞回收鞘头端塑形、适度调整Guilding位置、双导丝（泥鳅、PT、V18）、利用球囊将Guiding带入支架，再上保护伞回收鞘、沿保护伞导丝送入MPA导管（侧孔技术）协助调整保护伞导丝方向、微导管或球囊协助解除支架对保护伞导丝阻碍及支架后球囊扩张等，往往术中需选择两种或多种方式配合才能成功收伞。“风力掀天浪打头，只须一笑不须愁”，不论术中遇到多么棘手的困难，熟练应用介入技能，方有一笑不须愁的心境。
曹向宇
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院神经内科学部神经介入科副主任、副主任医师
中华医学会神经病学分会脑血管病学组青年委员
中国医师协会神经介入分会出血性脑血管病委员会委员
中国卒中学会神经介入分会青年委员
中国卒中学会脑静脉病变分会委员
中国医促会介入诊疗分会委员
美国约翰斯霍普金斯大学医学院、Semmes-Murphey临床医学中心访问学者。主持课题包括：军队后勤科研项目重点课题，军队医学科技青年培育计划拔尖项目。参与完成多项973课题、国家重点研发计划课题和国家自然科学基金课题，发表论文30余篇。
从事神经介入工作19年，目前完成神经介入手术6000余例，对于颅内动脉瘤、脑静脉系统疾病、血管源性耳鸣、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄、脑动静脉畸形、脊髓血管畸形等疾病有深入的研究。
吕 斌
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科医学部神经介入科副主任医师，专业方向：脑血管病，神经介入。北京医师协会神经介入专委会青年委员，中国微循环学会血液治疗专业委员会。参编参译专著5部，以第一作者发表论文16篇，其中SCI论文8篇。参与国家科技重大专项课题、国家自然科学基金面上项目、北京市自然科学基金项目等多项研究课题。
唐 戈
重庆医科大学附属永川医院
重庆医科大学附属永川医院神经内科，主治医师，在读博士，重庆市解剖学会脑血管病专业委员会委员、重庆市医师协会神经免疫学组委员，主要从事脑血管病、神经免疫学、情感障碍等临床科研工作。主持自然科学基金1项，第一作者发表SCI论文2篇。
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