经桡动脉与经股动脉行机械血栓切除术的比较：一项系统综述和荟萃分析

介

绍

Brief Introduce

✦

最近，在神经介入实践中，越来越多的趋势是使用经桡动脉入路（TRA）进行神经血管内手术，最近研究的集体证据表明，与经股动脉入路（TFA）相比，TRA的入路部位并发症更少。这源于介入心脏病专家向TRA的过渡，因为它具有更好的安全性，更低的并发症和更高的患者满意度。在一些研究中，两种方法的比较扩展到术后过程，包括患者的活动，术后护理需求和住院时间，这些都影响成本效益。目前，在随机临床试验的基础上，测试了机械取栓（MT）对大血管缺血性卒中患者的疗效，TFA被确立为MT的金标准方法，然而，一些非比较研究将TRA作为一种潜在的替代方法。此外，文献中也有一些研究在MT中将TRA与TFA在手术时间指标、安全性和临床结果方面进行了比较。然而，这些研究的证据是不一致的，不确定的。因此，我们进行了这项系统综述和荟萃分析，以提供有关TRA与TFA在MT手术中和临床益处以及安全性的综合证据。

方法

根据提出的合理要求，可以从通讯作者处获得该研究的数据。在本次系统综述和meta分析中，我们遵循了系统综述和meta分析声明指南的首选报告项目。方法严格按照Cochrane干预措施系统综述与meta分析手册5.1.0版进行。我们建立了该方案，并在约克大学PROSPERO（国际前瞻性系统综述登记）上注册了我们的研究（CRD42022339688）。

合格标准

我们纳入了所有符合以下标准的研究：（1）人群：急性缺血性卒中患者接受MT的研究；（2）干预：实验组或暴露组采用TRA方法的研究；（3）比较：对照组采用TFA方法的研究；（4）结局：至少报告以下一项结局的研究：血管成功再通、完全再通、90d时改良Rankin量表评分良好的临床结局、入路至再灌注时间、首次再通的灌注、平均再通次数、入路部位并发症；（5）研究设计：观察性研究，比较TRA和TFA的结果。

我们排除了非英文的研究，以及没有直接比较两种技术的TRA或TFA研究。

文献检索

从研究开始到2022年5月1日，我们对4个电子数据库（PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane CENTRAL）进行了全面的文献检索，使用以下搜索查询（“Transradial”或“TRA”）和（“Transfemoral”或“TFA”）以及（“Mechanical thrombectomy”或“MT”或“endovasocular thrombectomy”或“Stroke”）。所有重复数据均删除并手动筛选纳入研究的所有参考文献。此外，我们交叉参考了检索到的文章和综述论文的参考书目，以确保我们纳入了所有相关研究。此外，我们对会议摘要和/或海报进行了手工检索，以将其公开可用的数据纳入我们的荟萃分析。

文献检索结果的筛选和数据提取

通过2步筛选文献检索结果。第一步，对所有文献的标题和摘要进行筛选。然后，对符合纳入标准的摘要进行全文检索，筛选纳入标准。

数据提取到统一的数据提取表中。提取的数据包括：（1）纳入研究的特征，（2）纳入研究的人群特征，（3）偏倚风险，（4）结局指标。

结局指标和结果综合

在本荟萃分析中，我们考虑了以下结局指标：成功再通（定义为脑梗死溶栓[TICI]分级为2b-3级的患者的比例）、完全再通（定义为TICI分级为3级的患者的比例）、良好的功能结局（定义为在90天内达到改良的Rankin量表评分0-2分）、入路至再灌注时间、首次再通比例、平均再通次数、入路部位并发症和症状性颅内出血。

对于构成连续数据的结局，将两组间的平均差（MD）及其SD合并。为了估计研究报告中位数和四分位数范围的MD或SD，使用Wan方法。对于构成二分类数据的结局，将每组的事件发生频率和患者总数合并为两组间的比值比（OR）。为确定异质性，采用χ 2和I2检验。除异质性显著的情况下采用随机效应模型外，其余分析均采用固定效应模型，以P＜0.05为有统计学意义。所有统计分析均由Review Manager软件（RevMan version 5.4：The Cochrane Collaboration, Oxford, UK）完成。

跨研究的偏倚风险

两名独立评审人使用纽卡斯尔-渥太华量表评估纳入的观察性研究的质量。该量表包含3个领域（选择、可比性和确定结果），如果满意，每个领域分别最多给予4,2和3分。因此，一项研究最高可获得9分。分数越低，表明偏倚风险越高。例如，如果获得7分，则认为该研究质量差。两位评估者之间的任何差异都通过讨论解决，并包括第三位评估者。

结果

文献检索结果和研究选择

我们的文献检索过程共检索到1232条记录。去除重复后，剩余963项研究。经过标题和摘要筛选后，有181篇文献符合全文筛选标准。在181篇文献中，有9篇文献被纳入meta分析。此外，对纳入研究的参考文献进行了人工检索，未再纳入其他文献。研究选择流程流程图见图1中的系统综述首选报告项目和meta分析流程图。

图1：系统综述首选报告项目和meta分析（PRISMA）流程图

研究特征

所有研究纳入了2161例接受MT的患者（446例通过TRA, 1715例通过TFA）。所有纳入研究均为观察性研究。纳入研究的特征见表1，而这些研究的人群汇总和基线特征见表2。

表1：本系统综述和荟萃分析中纳入的研究摘要

接上图

研究中的偏倚风险

采用纽卡斯尔-渥太华量表对纳入的7项研究进行质量评价，结果显示均为高质量研究。但有2项研究为摘要发表，尚未全文发表，因此未进行质量评价。偏倚风险总结见图2，而每项研究的详细偏倚风险报告见表S1。

图2：纳入的2项随机对照试验的偏倚风险评估总结：绿色，偏倚风险低；红色，偏倚风险高；或黄色，偏倚风险未知。

成功再通（TICI 2b-3）

8项研究（n=1847例患者）报告了两种技术实现成功再通（TICI 2b-3）的频率。TRA与TFA成功再通的综合OR对两组中的任何一组都不利（OR, 0.83 [95% CI, 0.55-1.25]：P=0.36：图3A）。合并的研究具有同质性（P=0.30：I2=16%）。

完全再通（TICI 3）

三项研究（n=97例患者）报告了两种技术实现完全再通（TICI 3）的频率。TRA与TFA完全再通的综合OR对两组中的任何一组都不利（OR, 1.16 [95% CI, 0.50-2.68]：P=0.73：图3b）。合并的研究具有同质性（P=0.95：I2=0%）。

良好功能结局（90天改良Rankin量表评分为0~2分）

4项研究（n=1,586例患者）报告了90天根据mRS评分为0~2分的良好功能结局患者的频率。TRA与TFA良好结局的综合OR对两组均不利（OR, 0.86 [95%CI, 0.53-1.41]：P=0.56：图3C）。合并研究不具有同质性（P=0.03：I2=66%）。

一把再通灌注率

五项研究（n=694例患者）报告了两种技术实现成功再通（TICI 2b-3）的频率。TRA与TFA首次再灌注的合并OR对两组均不利（OR, 0.88 [95% CI, 0.64-1.19]：P=0.41, 图4A）。合并研究具有同质性（P=0.99：I2=0%）。

平均再通次数

5项研究（n=620例患者）报告了TRA与TFA平均通过次数的总体MD，并没有对两组中的任何一组有利（MD, 0.12 [95% CI, −0.18 to 0.42]：P=0.43：图4B）。合并的研究不具有同质性（P=0.06：I2=56%）。

穿刺到再通时间

7项研究报告了TRA与TFA总体MD穿刺到再通的时间（n=1743例患者），并没有对两组中的任何一组有利（MD, -3.92 [95% CI, -9.49至1.65]：P= 0.17：图4C）。合并的研究具有同质性（P=0.09：I2=45%）。

症状性颅内出血

4项研究（n=1455例患者）报告了症状性颅内出血患者的频率，TRA与TFA合并的症状性颅内出血的综合OR对两组均不利（OR, 0.86[95% CI, 0.47-1.57]：P=0.62：图5A）。合并的研究具有同质性（P=0.27：I2=24%）。

穿刺入路部位并发症

5项研究（n=1847例患者）报告了患者穿刺入路部位并发症的发生频率，综合OR显示TRA组的入路部位并发症发生率低于TFA组（OR, 0.18 [95% CI, 0.06-0.51]：P=0.001：图5B）。合并研究具有同质性（P=0.80：I2=0%）。

讨论

历史上，股动脉插管一直被认为是血管内操作的标准治疗，因为它容易进入血管穿刺，并能在相关介入病例中使用大口径导管。然而，在过去的30年里，TRA在更广泛的范围内得到了越来越多的应用，最初是在介入心脏病专家中，通过包括随机临床试验在内的多项大型研究，心脏文献显示了关于桡动脉入路优于股动脉入路的有力证据。事实上，由于与TFA相比效果更好，TRA已发展成为心脏导管插管的首选通路方法。TRA在技术上可能比TFA更安全，因为在桡动脉附近没有主要的神经或静脉，从而最大限度地降低了神经和血管损伤的风险。与TFA相比，TRA的其他有文献记载的益处包括出血并发症更少、发病率更低、患者满意度更高、早期行走和住院费用更低。然而，与TFA相比，TRA的手术时间更长，辐射暴露时间更长，可能仍然存在一些担忧。此外，值得注意的是，据心脏介入文献报道，TFA比TFA更容易使用更大的导管。TRA与TFA在神经介入领域的相对安全性和有效性尚未得到很好的证实。在这种情况下，我们的荟萃分析增加了目前越来越多的文献，研究TRA在急性缺血性卒中患者行MT中的作用。我们的数据表明，与TFA相比，TRA的使用似乎导致入路部位并发症的发生率较低，而不会影响其他关键的临床和血管造影手术指标，如成功再通、完全再通、功能结果、首次再通再灌注率、平均再通次数、穿刺到再灌注的时间和症状性颅内出血。

在神经介入领域，TRA逐渐转变到TFA，TRA越来越被视为神经血管内手术的首选入路方法。Khanna等人发现，与TFA相比，TRA是一种安全、持久的神经血管内手术替代方法，并发症发生率低。具体而言，在一项233例连续患者的研究中，Khanna等发现只有2例患者出现了症状性桡动脉痉挛，并且没有出现血管夹层、卒中、出血等医源性并发症。研究人员还发现，TRA的平均手术时间比TFA短。Maud等人在一项研究中也报道了类似的结果，该研究表明，在牛型主动脉弓和左前循环卒中患者中，TRA优于TFA。作者报告了明显缩短穿刺到血栓前放置微导管，穿刺到再通以及全透视时间。另一方面，Chen等人发现经TRA或经TFA行MT的患者在手术时间、围手术期并发症或临床结果上没有显著差异。然而，该研究强调了主动脉弓构造和有利于TRA入路的2型或3型主动脉弓和迂曲血管解剖。

由于现代临床实践倾向于逐渐重视患者的满意度和更多以患者为中心的结果，最近的一项研究比较了择期冠状动脉手术中TRA和TFA患者的经验，结果显示TRA明显优于（71.1%vs28.9%：P<0.001），即由于出血风险低、住院时间短和早期快速走动等特征。在另一项研究中，与TFA相比，患者的入路部位疼痛明显减少，尴尬、焦虑、不适程度更低，TRA的满意度更高。尽管在心脏病学和神经介入领域关于TRA取得了这些进展，但令人惊讶的是，研究TRA与TFA在MT中的比较优势的文献却很少。同时，在将心脏文献的发现转化到神经介入领域时，必须非常谨慎。除了后者与前者相比处于相对早期的阶段之外，神经介入领域的桡动脉专用材料和技术有限。虽然有一些专用桡动脉的导管，但经股动脉设计的中间导管和微导管通常用于经桡动脉入路。此外，重要的是要认识到冠状动脉和神经血管内手术在机械矢量上的显著差异。因此，任何关于TRA适用于神经血管内领域的推论都可能是过早的，并且仍然需要更多的证据。尽管我们的荟萃分析结果表明，TRA在穿刺入路部位并发症方面优于TFA，但TRA并非没有挑战，例如与相对复杂的桡动脉解剖相关的导航困难，以及与进行TRA手术相关的技术挑战，例如桡动脉环和颈动脉或锁骨下动脉迂曲。具体而言，在心脏文献中，Esente等强调了与桡动脉相关的独特解剖挑战，如严重痉挛、严重迂曲、血管狭窄和先天性解剖变异。此外，Burrzotta等强调，TRA的技术挑战使TFA成为一些介入手术更实用的选择。TRA的其他限制包括更陡峭的学习曲线，转换到另一个入路的发生率更高，以及入路部位血管闭塞的风险更高。此外，在TRA中可能无法使用球囊导引导管或大口径抽吸技术，因为这些导管的尺寸较大，需要更大的动脉直径，就像在股动脉中一样。随着技术的发展，如球囊滑动技术，TFA可能仍然具有相对优势。在神经介入手术中，与TFA相比，TRA技术中栓塞性弥散加权成像（DWI）病变的发生率更高。然而，TRA的优点似乎值得研究，许多挑战可以通过足够的训练克服。Hizoh等强调指出，在高容量的中心或接受充分培训后，介入医师可以减轻桡动脉解剖和/或其他技术挑战带来的挑战，因此使其成为一种安全的选择。

优势与局限性

据我们所知，我们的研究是最大的荟萃分析，专门研究TRA与TFA在接受MT而不是其他神经血管内手术的患者中的结果。然而，必须指出的是，我们的分析有一些局限性。首先，在整个数据获取和审查过程中，meat分析通常容易受到潜在偏差的影响。通过综合搜索策略、多名独立审稿人和数据提取者以及遵守预先指定的协议，努力限制与文章、数据收集和质量评估相关的偏倚。其次，本荟萃分析中没有纳入随机对照试验，因此限制了其效力。此外，目前的研究仅限于回顾性数据，易受发表偏倚的影响，更倾向于TRA而不是TFA。并非所有研究都报告了所有结果，其中一些结果在少数患者中被报告，这进一步限制了从TRA和TFA的比较中得出可靠结论。此外，研究的队列较小，基线特征和血管解剖复杂性不同，这可能会限制结果推广到其他中心和TRA经验较少的神经介入医师。需要指出的是，我们的搜索仅限于以英文发表的文章和摘要。最后，我们无法根据可能影响结果的关键解剖学因素进行亚组分析，这些因素包括主动脉弓构型、卒中偏侧性以及卒中在前循环或后循环的位置。

总结

在这项荟萃分析中，我们发现，在急性缺血性卒中患者接受MT治疗时，与TFA相比，TRA与更少的入路部位并发症相关，而不影响关键的手术或临床指标。特别是，两种方法在成功再通、完全再通、功能结局、一把再通的灌注率、平均再通次数、穿刺到再灌注的时间和症状性颅内出血方面基本相似。但仍需大规模、多中心的前瞻性比较试验来进一步研究。

点评

这是目前最新和最大的一篇荟萃分析。对于经桡取栓，相信结论激励了所有TRAer，两种入路在成功再通、完全再通、功能结局、一把再通的灌注率、平均再通次数、穿刺到再灌注的时间和症状性颅内出血方面相似。即便我们目前面临不少实际挑战和技术难题，但未来是光明的，挑战是可以克服的。路漫漫其修远，吾将上下而求索。

*注：文章源自 CNIT神经医学创新与转化联盟

长按识别二维码

进入CNIT神经医学创新与转化联盟学术主页，查看更多文章

点击或扫描上方二维码

查看更多“介入”内容

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。