「“术”说卒中」第65期丨Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉起始支架内再狭窄的应用 - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

支架内再狭窄（ISR）的发生有多种机制，包括患者相关或生物因素、手术因素、解剖因素和支架因素。在椎动脉置入裸金属支架可能会引起血管损伤，并导致成纤维细胞增殖和新内膜增生（NIH），从而发生支架内再狭窄。与裸金属支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）所载的雷帕霉素及衍生物可抑制NIH并降低ISR，通过局部药物释放的方法防止再狭窄，从而提高手术的安全性及有效性。药物洗脱支架与裸金属支架相比显著降低了再狭窄率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。再次置入DES是治疗ISR最有效的方法。

本期由佳木斯大学宏大医院的艾长思教授和王楠教授带来Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉起始支架内再狭窄的应用分享。

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患者基本信息

女性患者，72岁。

现病史：反复发作头晕、步态不稳1月余，加重3日，期间多次静点改善循环药物治疗后症状可略缓解。

既往史：高血压病史30余年，平日规律口服降压药物治疗，自诉血压控制尚可，2型糖尿病病史3年余、血糖控制欠佳，左侧颈动脉支架、左侧椎动脉起始部支架9月余，规律口服拜阿司匹林、波立维及他汀类药物至今。

入院查体情况：神清语明，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射阳性，腱反射存在，双侧指鼻试验欠稳准，一字步欠稳准，双下肢babinski征阴性。

术前影像资料

颈动脉、椎动脉超声提示：左侧颈动脉支架血流良好、左侧椎动脉显示不清

血小板功能检测提示：起效

术前核磁弥散检查：未见明显高信号

经桡复查DAS造影示：左侧颈内动脉支架良好、未见内膜增生等再狭窄，左侧椎动脉起始处支架内再狭窄（重度）

手术指征与治疗方案

初步诊断：

左侧椎动脉狭窄（起始部重度）。

手术难度与风险评估：

患者左侧椎动脉直径约3.5mm，既往因重度狭窄置入3.5mm*13mm球扩支架、左侧椎动脉参与颅内基底动脉供血，右侧椎动脉系统完好向颅内基底动脉供血，家属治疗左椎起始支架内再狭窄愿望强烈，充分告知相关风险及获益后，拟定行左侧椎动脉起始支架内再狭窄球囊扩张及Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架置入术。

治疗预案：

患者已充分双抗治疗，完善血小板功能检测试验提示：血小板抑制起效。股动脉入路尝试微导丝通过支架内再狭窄病变、必要时左侧桡动脉入路增加通过再狭窄病变几率，V18导丝内衬增加导引导管支撑力，必要时双V18导丝支撑，支架内再狭窄处球囊逐级扩张增加Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架通过再狭窄病变几率。

术中涉及器械

6F 导引导管
300cm 微导丝
V18 微导丝
1.5mm*10mm、2.5mm*15mm、3.5mm*15mm 球囊
3.5mm*18mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架

手术过程

6F导引导管到位后将V18导丝送至肱动脉增加支撑力及稳定性，指引内造影观察病变：可见左侧椎动脉向颅内基底动脉供血。

300cm微导丝多次尝试后成功通过左侧椎动脉起始支架内再狭窄处、上高至左椎动脉V1末端。

沿微导丝将1.5mm*10mm球囊顺利到达左椎动脉支架内再狭窄处，球囊打压扩张至命名压后可见明显造影剂滞留影像。

撤出1.5mm*10mm球囊，更换2.5mm*15mm球囊打至命名压（停留60s泄压）后，尝试将3.5mm*18mm支架送达左椎起始支架内再狭窄病变未成功，撤出支架，选择3.5mm*15mm球囊顺利送达左椎支架再狭窄处进行扩张。

3.5mm*15mm球囊于左椎支架内再狭窄处反复扩张3次后，支架头端仍无法通过左椎支架内再狭窄处，此时尝试双V18放置肱动脉内衬方法增加指引支撑力后，再次尝试，支架仍无法通过到达病变，变更策略将一条V18置于左侧肱动脉，另一条V18塑形后沿微导丝参照标记，穿再狭窄支架网孔上高至V1段末端将椎动脉起始生理弯度拉直后，再次尝试，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架顺利通过左椎支架再狭窄病变。