患者基本信息
患者女性，年龄：70。
主诉：突发剧烈头痛伴呕吐4天。
现病史：患者因头晕就诊于当地医院，行头部CT及CTA检查：提示“左侧颈内动脉末端动脉瘤，直径约1.3cm”。
既往史：既往“高血压病”病史10年余，血压控制可；“2型糖尿病”病史5年余，血糖控制差；“冠心病”及“冠脉PCI术后”病史4年余。
查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，直接及间接对光反射灵敏，肌力及肌张力正常，无眼睑下垂及眼球运动障碍等动眼神经压迫症状。
诊断：蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）、左侧颈内动脉后交通段破裂大动脉瘤。
术前造影
术前头部CT（改良Fisher 2级）：
术前头部CTA：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤。
术前DSA：右侧颈内动脉后交通段大动脉瘤，指向内侧，右侧后交通动脉不发达。
术前DSA：右颈3D旋转。
右侧颈内动脉3D重建：大小约13.9mm*9.24mm，瘤颈宽，瘤颈近远端直径差大，瘤顶处存在子瘤。
术前DSA：压颈后，左侧颈内动脉系统造影未见前交通动脉瘤代偿开放。
术前DSA：左侧后循环优势，左侧胚胎型大脑后动脉。
术前讨论
手术方案：
1.一期行破裂动脉瘤常规支架辅助栓塞
2.一期单纯弹簧圈栓塞，二期血流导向密网支架植入
3.一期急诊行血流导向密网支架植入联合弹簧圈栓塞
目前根据2022年5月最新《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》，急性破裂宽颈或血泡样动脉瘤可行血流导向密网支架置入术（II级推荐，B级证据），且患者心肺状态差，家属介入手术意向积极，最终选择行一期急诊行血流导向密网支架植入联合弹簧圈栓塞术。
术晨予以负荷量双抗：阿司匹林（300mg）+氯吡格雷（300mg）
术中耗材
8F 90cm Guiding 导引导管
6F 105cm Navien™ 颅内支撑导管
Marksman™ 微导管
Echelon™ 10 微导管
4.0mm*20mm Pipeline™ Flex 血流导向密网支架
14*30mm、4*12mm 弹簧圈
6*25mm、4*6mm 弹簧圈
手术过程
动脉瘤近端及远端血管直径测量分别为：3.65mm、3.03mm，拟选取4.0mm*20mm Pipeline™ Flex血流导向密网支架。
通路建立：8F Guiding导管+6F Navien™ 颅内支撑导管；Marksman™ 微导管到位达大脑中动脉M2段。
Echelon™ 10 微导管超选动脉瘤到位。
选取4.0mm*20mmPipeline™ Flex血流导向密网支架，头端释放并锚定于大脑中动脉M1段。
Pipeline™ Flex血流导向密网支架头端锚定后，正侧位造影确定位置。
回撤Pipeline™ Flex血流导向密网支架至大脑中动脉M1段近端，“推挤回撤”技术释放Pipeline™ Flex血流导向密网支架体部及尾端。
Pipeline™ Flex血流导向密网支架全释放后，工作角度正侧位造影，非减影状态可见Pipeline™ Flex血流导向密网支架头端位于中动脉M1段近端，尾端位于海绵窦段，动脉瘤内可见明显造影剂滞留。
经Echelon™ 10 微导管释放首枚成篮弹簧圈（14mm*30cm）。
调整微导管位置后，填塞第二枚弹簧圈，栓塞子瘤（6.0mm*25cm）。
填塞完第二枚弹簧圈后，工作角度正侧位造影，可见造影剂在动脉瘤内明显滞留。
再依次填塞3枚弹簧圈，致密填塞子瘤及瘤顶部之后，微丝微管“按摩”技术辅助支架贴壁。
术后情况
术后即刻正侧位造影：
患者术后麻醉苏醒，无明显不适感，言语流利，对答切题，双侧肢体肌力正常，病理征阴性。予以补液、降低颅内压、抗脑血管痉挛等对症治疗。
术后次日复查CT：
总结讨论
1.对于急性破裂的大或巨大动脉瘤、血泡样动脉瘤，血流导向密网支架治疗的动脉瘤闭塞率较高，不失为一种可靠的选择。
2.如果动脉瘤形态条件及患者状态可，急性期一期先行弹簧圈单纯栓塞，二期行FD支架置入也是较好的治疗方案。
3.合适的支架型号是保证支架与血管壁的紧密贴合的关键，是动脉瘤闭塞的重要因素，要从多个角度测量载瘤动脉近端和远端的直径，至少应选择2个以上角度测量同一位置血管的直径。
4.FD联合弹簧圈可以起到扰流、加速瘤内血栓形成、降低迟发性破裂出血风险、瘤颈处提供支撑的作用。同时，破裂动脉瘤的子瘤要致密填塞。瘤体疏松填塞即刻。
术者简介
高旭
解放军北部战区总医院
副主任医师，医学博士，美国加州大学洛杉矶分校博士后，硕士研究生导师。
北部战区总医院神经外科脑血管病诊疗中心副主任。
中国医师协会神经介入分会青年委员。
国家卫健委脑卒中防治委员会委员。
中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会秘书长。
中华中青年神经外科交流协会全国委员。
累计发表SCI收录论著10篇，主编专著1部、参编2部。受邀担任Malaysian Journal of Medical Sciences等国际杂志审稿人。作为课题负责人承担国家自然科学基金、科技部重大专项子课题、辽宁省自然基金、辽宁省博士启动基金、中国博士后科研基金各一项。研究成果先后获得中华医学科技三等奖、辽宁省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖各1项。
杨芳宇
解放军北部战区总医院
主治医师，医学硕士，硕士就读于北部战区总医院神经外科，师从梁国标教授。
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会委员。
北京慢性病防治与健康教育研究会转化医学与临床创新专业委员会委员。
2019年于瑞士苏黎世大学访问学习，发表多篇SCI及中文学术论文，主持省部级课题1项。
主要从事脑血管病治疗方向，擅长出血性及缺血性脑血管病（动静脉取栓）的诊治。
刘佳明
解放军北部战区总医院
医学硕士，硕士就读于北部战区总医院神经外科，师从高旭教授。
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
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