本次「精选编译」由海军特色医学中心赵明主治医师编译，为大家带来《MR CLEAN-LATE伴有侧支循环的AIS患者在6-24小时内接受血管内治疗的疗效》，欢迎大家阅读分享！

来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心神经内科的Olthuis SGH等人认为与目前使用的标准相比，侧支循环的存在可能为晚时间窗患者选择血管内治疗提供一个更具包容性和实用性的工具。结果在2023年3月在线发表在《Lancet》上。

——摘自文章章节

【Ref: Olthuis SGH, et al. Lancet. 2023;401(10385):1371-1380. doi:10.1016/S0140-6736(23)00575-5】

研究背景

2018年以前，对于6h以内前循环大血管闭塞所致缺血性卒中患者指南推荐进行血管内治疗，且证据级别很高。我们需要发现和治疗那些仍有可能获益于血管内治疗的晚时间窗患者。2018年，DEFUSE-3和DAWN研究表明，缺血性卒中患者在出现症状或最后一次正常的16小时（DEFUSE-3）和24小时（DAWN）内进行血管内治疗可以获益，这些患者是根据临床症状和灌注成像（估计缺血核心和半暗带体积）标准组合选择的。由于相对严格的筛选标准和在这些研究中观察到的较好的治疗效果，我们希望更多被排除在血管内治疗之外的晚时间窗患者可以从这种治疗中获益。

在颅内侧支循环良好的患者中，病变血管区域内的脑组织在转变为核心梗死之前可能存活较长时间。一项MR CLEAN研究的事后分析显示，对于CTA发现侧支循环较好的患者进行血管内治疗有更好的治疗获益。因此，来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心神经内科的Olthuis SGH等人认为与目前使用的标准相比，侧支循环的存在可能为晚时间窗患者选择血管内治疗提供一个更具包容性和实用性的工具。结果在2023年3月在线发表在《Lancet》上。

研究方法

MR CLEAN-LATE是一项多中心、开放标签、盲法终点、随机对照的3期临床研究，在荷兰的18个卒中中心进行。纳入年龄18岁或以上的缺血性卒中患者，在CTA上表现为前循环大血管闭塞和侧支血流，并且在美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）上的神经功能缺陷评分至少为2分。根据MR CLEAN-LATE入组标准选择符合晚时间窗6-24小时血管内治疗条件的患者根据指南（基于临床和来自DAWN和DEFUSE-3研究的灌注成像标准）进行治疗。除最佳药物治疗外，患者被随机分配（1:1）接受血管内治疗或不接受血管内治疗（对照组）。

主要结局是随机分组90天后的改良Rankin量表（mRS）评分。安全性指标包括随机分组90天后的全因死亡率和症状性颅内出血。所有被随机分组且提供延迟知情同意或在获得知情同意之前死亡的患者均构成改良意向治疗人群，在该人群中评估了主要结局和安全性结局。针对预设的混杂因素对分析进行了校正。用有序logistic回归评估治疗效果，并用校正后的共同优势比（OR）表示，置信区间为95%。

研究结果

在2018年2月2日至2022年1月27日期间，535名患者被随机分组，502名（94%）患者提供了延期同意或在获得同意前死亡（血管内治疗组255名，对照组247名；其中261[52%]女性）。血管内治疗组90天mRS评分中位数低于对照组（3 [IQR 2-5]和4[2-6]），观察到血管内治疗组mRS评分改善（校正OR为1.67 [95% CI 1.20 - 2.32]）。两组间全因死亡率无显著差异（255例患者中62例[24%]和247例患者中74例[30%]；校正后OR为0.72 [95% CI为0.44 - 1.18]）。血管内治疗组症状性颅内出血发生率高于对照组（17例[7%]和4例[2%]）；校正后OR为4.59[95% CI为1.49 - 14.10]）。

图1. 研究流程图表

其他手术包括1例硬脑膜动静脉瘘栓塞术，1例颅内血管成形术，1例颈动脉球囊闭塞试验。

表1. 改良意向治疗人群的基线特征

ASPECTS=阿尔伯塔卒中项目早期CT评分美国国立卫生研究院中风量表。NIHSS评分范围从0（无缺陷）到42（所有项目中最严重的缺陷）。血管内治疗组9例患者和对照组4例患者NIHSS评分缺失或不完整。改良Rankin量表的范围从0（无症状）到6（死亡），得分越高，说明功能障碍越严重。对照组2例患者收缩压缺失。核心影像实验室的评分和评估可能与当地放射科医师的基线评估不同。对于对照组的两名患者，未发现前循环闭塞。3例患者（血管内治疗组1例，对照组2例）存在大脑前动脉闭塞。4例患者（2例为血管内治疗组，2例为对照组），闭塞部位远于大脑中动脉第2段（即第3或第4段）。“ASPECTS”取值范围为0 ~ 10，分数越低表明CT上更多的脑区出现早期缺血性改变，在对照组中，有一名患者没有得分。患侧大脑中动脉供血区侧支循环充盈度表示为对侧大脑中动脉供血区侧支循环充盈度的百分比。

表2. 意向治疗人群的主要和次要结局

图2. 改良意向治疗人群随机分组后90天mRS评分

改良意向治疗人群包括所有提供延迟同意或在获得同意之前死亡的患者。mRS=改良Rankin量表。

表3. 改良意向治疗人群的安全性结局

由核心影像实验室对出血进行评分。1型出血性梗死为散在性小点，无团块效应；2型出血性梗死为融合性瘀点，无占位效应；1型脑实质血肿指血肿占梗死组织小于30%，无明显占位效应；2型实质血肿指血肿占梗死组织30%以上，肿块效应明显。不良事件委员会根据海德堡标准对有症状的颅内出血进行了另外评估。数字减影血管造影新部位的栓塞、股动脉假性动脉瘤和腹股沟血肿可能仅发生于接受治疗的患者。在对照组中，这种情况只发生在交叉组中；因此，比值比不适用。由治疗医师对1周内新区域的梗死进行临床评估。

研究结论

在这项研究中，血管内治疗对于发病后6-24小时就诊或最后一次正常的前循环大血管闭塞引起的缺血性卒中患者有效且安全，这些患者的选择是基于CTA上是否存在侧支血流。在晚时间窗选择血管内治疗的患者主要是基于侧支血流的存在。