【病例分享】鄢克坤主任医师：天幕（小脑幕）脑膜瘤的手术治疗

今天为大家分享的是，由攀枝花中西医结合医院鄢克坤主任医师带来的天幕（小脑幕）脑膜瘤的手术治疗，欢迎阅读、分享！

起源于天幕（小脑幕）的脑膜瘤约占所有颅内脑膜瘤的3%-6%，其中30%的天幕脑膜瘤位于后颅窝，因而极其少见。正如其它颅内脑膜瘤一样，天幕脑膜瘤主要发生于中年女性。

临床表现

由于天幕周围脑生理潜在空间较大，且肿瘤可通过挤压脑脊液为自身提供生长空间，故而天幕脑膜瘤生长缓慢，患者常没有任何症状以至于肿瘤体积很大时才被发现。由于其特殊的位置，可向前挤压中脑导水管或长入四脑室底引起脑脊液循环障碍，造成脑积水；也可向下挤压小脑形成扁桃体下疝；或者向上突破天幕进入枕叶。根据肿瘤的大小、位置、水肿范围以及肿瘤凸向幕上还是幕下区域侵犯的部位可出现多种不同的临床表现。

天幕脑膜瘤最常见的临床症状是头痛，其次是脑积水症状和小脑扁桃体下疝症状（上颈髓受压症状），小脑受压可出现行走不稳，枕叶侵犯可产生视力障碍（包括视野缺损和复视），颞叶底面和内侧受影响可出现精神状态改变和癫痫。其它颅神经症状也有个案报道。

解剖与入路

著名神经外科医生Yasargil依据脑膜瘤在天幕上的位置将其进行分类。Yasargil将天幕分为“三环”。“内环”指的是天幕游离缘，“外环”指环绕横窦的天幕区域，在这两环之间的是“中环”区域。天幕脑膜瘤可向幕上，幕下抑或同时侵及幕上、下。

天幕肿瘤的采用何种手术入路取决于肿瘤的位置、尺寸、血供情况以及肿瘤凸向幕上、幕下还是两者皆有。对于局限于中线部位且凸向后颅窝的天幕脑膜瘤，经中线幕下小脑上入路可以切除病变（本文case 1）；天幕游离缘、中环和外环的脑膜瘤一般都可通过颞下入路来进行切除（本文case 2）；肿瘤的幕下部分可以通过乙状窦后入路来处理；跨幕上、下的肿瘤可以通过经枕经天幕入路或幕上、下联合入路来切除；体积巨大的跨天幕肿瘤也可采用分期手术切除。

天幕脑膜瘤一般发现时均较大，由于其体积巨大与周围组织包括神经、血管或者四脑室底黏连重，且后颅窝空间狭小，而肿瘤质地又较硬韧，手术持续时间较长，这些都会对术者的围手术期处理策略、手术技术、以及体力（耐力和毅力）是一个巨大的挑战。

本文将通过作者实战的2例天幕脑膜瘤手术来阐释这一手术过程。

case 1

患者，女，32岁，因“”头晕伴头痛7+天”入院。

现病史：患者于7+天前无明显诱因感头晕，活动后加重，平静时可缓解，伴阵发性头部胀痛，时感恶心、干呕，偶感心悸，无视物模糊，无视物旋转，无黑朦，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血、血尿等症，患者自行服用中成药物（具体不详）后症状明显缓解。期间患者症状时有发作，今为进一步治疗来我院就诊，完善颅脑CT（2023-06-06 我院）：小脑蚓部巨大占位，脑膜瘤？脑积水。门诊以"颅内占位性病变"收入院。

入院后行MRI

MRI T1WITI提示等T1信号巨大中线占位病变（箭头所示），挤压四脑室底；

MRI T2WITI提示等T2信号位于四脑室（箭头所示），质地硬韧。

MRI冠状位增强提示：肿瘤向上突破天幕进入幕上（蓝色箭头所示）；

MRI矢状位增强提示：肿瘤向前进入四脑室底、脑干背侧（黄色箭头）；并梗阻中脑导水管（红色箭头），造成脑积水；小脑扁桃体下疝进入颈1椎管（黑色箭头）。

患者入院后即予甘露醇脱水降颅压，同时完善各种术前检查。

上两图为本例手术入路解剖（摘自Albert L. Rhoton,Jr.,M.D.），可见入路上丰富的动静脉。

手术切口及枕角穿刺。

采用枕下后正中入路进行手术切除术。因患者存在小脑扁桃体下疝，颈部不能过伸过曲，是以在麻醉及体位摆放过程中要非常注意这一点。考虑颅压较高，无法通过腰穿或者闭塞的枕大池释放脑脊液减压，先予侧脑室枕角穿刺置管缓慢释放脑脊液减压。严格沿后正中切口入路，铣刀成形骨瓣，并咬除部分骨质，上至横窦上方以显露横窦，下至枕大孔后缘，并切开硬膜至颈1后弓上缘。肿瘤基底位于天幕，质地很硬。采用一边断基底一边分块切除的方式，严格沿蛛网膜界面操作，以保护脑组织；因脑肿瘤巨大，部分过路动脉粘附在瘤璧上难以剥离，此种情况下须在包膜内操作将部分包膜留下以保留血管，仍可全切肿瘤。在显微镜下仔细操作，过路动脉和大的引流静脉均要保留，接近四脑室底要谨慎操作，保护好四脑室底。最后将天幕的肿瘤基底一并切除，并适当扩大切除范围争取达到Simpson I级切除，这会极大降低肿瘤复发率。因天幕对脑组织的“衬垫”作用，天幕范围不宜切除过大，周围可以多加烧灼。此时也要注意幕上的神经血管结构不要损伤，切除部分天幕后可见枕叶底面走行的大脑后动脉以及在肿瘤和天幕前缘走行的滑车神经。

上两图（摘自Albert L. Rhoton,Jr.,M.D.）可见天幕上丰富的静脉湖或静脉窦。

术毕留下的巨大空腔，一定要关闭硬膜前注满盐水，尽量做到“水密缝合”硬膜，以维持后颅窝在一定压力。术区不置引流，骨瓣复位并骨浆修补成型缺失的颅骨，保留侧脑室引流管，每天引流量可以程控不超过150ml-200ml。

术后CT复查满意，可见枕角内脑室引流管。

术后一周（枕角引流管夹闭后1天）增强MRI可见肿瘤全切未见残留，脑积水消失。患者无神经功能障碍。

case2

患者，女，64岁，因“头晕2+月”入院。

2+月前，无明显诱因出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，肢体乏力、抽搐等不适，未予以重视，后头晕症状加重，于15+天前于我院门诊行MRI检查，考虑颅内占位性病变，未予以特殊处理，现患者为求进一步治疗，门诊以“颅内占位性病变”收入我科。

术前MRI T2WI像见左侧脑干前方肿瘤，脑干受压（黑色箭头所示）。

术前轴位和冠状位强化MRI扫描，见肿瘤均匀强化，位于天幕下内侧缘（如黑色箭头所示）。

手术入路采用左侧耳前弧形切口，如上所示。

该入路结构示意图如上（摘自Albert L. Rhoton,Jr.,M.D.）

手术按标准颞下入路进行，头顶低于颧弓利于脑组织因重力作用离开颅底，以增加颅底空间间隙，减少脑组织牵拉。也可采用术前腰穿释放脑脊液的方式降低颅压较少脑组织牵拉。

术后CT复查满意，肿瘤消失。

术后一周MRI复查增强扫描，未见肿瘤残余。

总结：

切除这一后颅窝巨大肿瘤极具挑战性，围手术期的周密准备对成功的手术必不可少。

术前MRI检查。

MRI可以清楚地显示肿瘤的大小、形状、幕上下的累及范围、天幕的肿瘤基底范围以及与周围神经和血管组织的关系。T2序列上的血管流空影可以显示出肿瘤与后循环动脉的关系。

MRI的动脉和静脉显影会显示出血管的分布和走行。磁共振静脉成像可以显示出Galen静脉、直窦和相关的基底静脉。已经被肿瘤完全侵蚀的静脉窦腔由于无血流通过可以直接切除而不会造成大量出血，但若静脉窦腔尚未被肿瘤完全侵蚀，则只能保留静脉窦而对肿瘤进行部分切除。

围手术期颅压的控制。

因肿瘤发现时往往较大，伴高颅压表现，有些患者往往合并梗阻性脑积水和小脑扁桃体下疝，如处理不好极易出现严重并发症，危及生命可能。根据患者情况可使用脱水剂、腰穿、枕角穿刺等方法配合降低颅压（此时枕大池往往已经闭塞，无法释放脑脊液），增加围手术期安全性。

切除术中注意事项。

靠近肿瘤烧灼并切开天幕将会有助于减少肿瘤血供，并提供一个相对无血的区域来切除和分离肿瘤。任何脑膜瘤切除术中均要考虑断基底血供，以减少术中出血。天幕的血供主要来源于脑膜垂体干的天幕支，颈内动脉海绵窦段下外侧干的幕缘动脉以及小脑上动脉和小脑后动脉的天幕分支。这些动脉分支在手术中往往不会造成大的出血，出血更多是由于切开天幕所致。天幕可能拥有数目多变的静脉湖和静脉窦，由于天幕脑膜瘤压迫横窦和乙状窦，造成引流不畅，这些静脉窦和静脉湖可变得更加发达。在经天幕入路切开天幕过程中，可能会发生汹涌的静脉出血，不可采用双极电凝烧灼，会导致裂口增大，此时可以通过明胶海绵压迫来控制。

这种巨大肿瘤切除中往往需要配合“断基底”和分块切除肿瘤减容交替进行。肿瘤减容过程中要严格沿肿瘤包膜与蛛网膜界面进行剥离肿瘤，尤其在四脑室底，如发现肿瘤侵入四脑室底或者与过路动脉黏连难以剥离，可在包膜内切除肿瘤，将部分瘤璧残留，以确保安全性，但务必要在包膜内尽量全切肿瘤。

天幕的游离缘围绕脑干，在天幕深部肿瘤前缘或者上缘分离过程中注意保护大脑后动脉和滑车神经。

专家简介

鄢克坤主任医师

攀枝花中西医结合医院

中华医学会四川神经外科分会第一、二届青年委员

四川抗癫痫协会理事

四川神经外科功能学组委员

先后到北京神经外科学院（北京天坛医院）、以色列特拉维夫Sourasky medical center、北京三博脑科医院等进修学习，并多次参加国际国内大型学术会议交流。先后在SCI杂志、国家级及省级杂志等发表论文十余篇。担任《神外资讯》编辑并发表多篇编译及原创文章。专业擅长：颅脑创伤，脑血管病，中枢神经系统肿瘤（含颅底、椎管肿瘤），癫痫的药物及手术治疗，顽固性头痛及周围神经病的诊断及手术治疗，复杂颅神经疾患的手术治疗，多学科疾病（原发性高颅压、特发性低颅压、致残性眩晕、耳鸣）等的手术治疗

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