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前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
传统金属裸支架术后狭窄率可高达40%，而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，而Bridge雷帕霉素靶向洗脱支架的临床试验结果显示其再狭窄率仅为3.7%，远低于金属裸支架，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期由安徽省肥东县人民医院的吴刚教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在椎动脉内狭窄中的应用。
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患者：74岁，男。
现病史：头晕5天余，少许气喘及胸闷，症状持续无改善，于5月18日入院。
既往史：平素健康状况一般，有“高血压病”病史10多年，最高血压180mmHg；有“糖尿病”病史10年余。
入院查体情况：未见明显阳性体征。
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辅助检查（CT、CTA）：
CT未见明显缺血病灶；
MR+MRA提示：颅内少许缺血病灶、大脑前动脉M1段共干，左右两侧颈内动脉狭窄，右侧椎动脉闭塞；
CTA提示：右侧颈内动脉起始段重度狭窄、左侧椎动脉多发局灶性狭窄、右侧大脑前动脉A1段缺如、左侧大脑前动脉纤细、左侧椎动脉V2段重度狭窄。
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左椎动脉V2段重度狭窄，左右两侧颈内动脉狭窄，高血压病3级，糖尿病2型。
手术难度与风险评估：
患者左侧椎动脉V2段重度狭窄，考虑为头晕症状责任血管，左右两侧颈内动脉狭窄，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。
治疗预案：
患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。拟行全脑血管造影评估，必要时行左侧椎动脉支架成形术。
患者左侧椎动脉为责任血管，直径约4mm。Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架最大直径为4mm，术中根据造影情况选择支架型号。
术中涉及器械
6F 导引导管
180cm 亲水导丝
0.014inch 200cm 微导丝
4mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架、4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
1、右侧股动脉入路，造影显示：左侧椎动脉V2段重度狭窄，V4段轻度狭窄，颅内段及基底动脉各分支无明显重度狭窄，血流减慢；左侧颈内动脉狭窄、右侧颈内动脉狭窄。
2、右侧股动脉入路后，治疗路径问题解决，主要难点在于：左侧椎动脉V2段重度狭窄长度较长，单个支架可能无法完全覆盖狭窄部位。
操作要点：
仔细观察狭窄程度、形态，以及目标节段前后的血管情况。
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测量病变：
远端3.1mm、近端4.0mm，狭窄程度＞90%。
操作要点：
测量确定支架的直径、长度及前后端拟着陆位置。
微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过中段重度狭窄段并留置于左侧椎动脉远端。
操作要点：
1、微导丝塑形；
2、微导丝操控，谨慎通过狭窄段；
3、导丝着陆的关键因素是后续支架是否可以顺利且稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
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支架定位及释放：
沿导丝将4mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
将4mm*21mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架顺利释放后，近端狭窄仍无法覆盖，故继续使用一条4mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架进行治疗。
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术前术后对比图：
药物治疗
替罗非班6ml/h*48h，3ml/h*24h，后停用
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
低分子肝素 0.5ml qd
硫辛酸注射液 600mg qd
银杏酮酯 150mg tid
格列吡嗪 5mg qd
阿卡波糖 50mg tid
患者术后预后情况好，头晕出现好转，无肢体麻木及活动障碍，四肢肌力及肌张力正常，双侧Babinski征（-），血压控制良好。于5月28日出院。
小结
治疗通路的建立：
良好到位的通路提供稳定的支撑。
支架选择与预扩张：
1、测量病变部位的宽度、长度以选择合适的支架；
2、预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；若血管开口处存在重度狭窄，则需使用球囊进行预扩张以保障后续后续操作顺利。
手术操作：
总体操作节奏应适当放慢，以确保器械到位并保持稳定。
术者简介
吴刚
肥东县人民医院
副主任医师，神经内科一病区主任
安徽省神经病学学会会员
中华医学会神经内科安徽分会神经血管介入学组委员
手术指导老师
杨卫民
安徽医科大学第一附属医院
副主任医师，神经内科介入组组长
安徽省神经病学分会脑血管病学组委员
安徽省神经病学分会青年委员会青年委员
安徽省卒中学会理事
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会委员会委员
从事缺血性脑血管介入治疗近十年，年介入手术1000余台
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