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前言
针对药物治疗无效或者反复发作的患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。传统金属裸支架术后狭窄率较高，而药物支架在植入后，药物缓慢稳步释放，可抑制血管内皮平滑肌细胞增生，术后再狭窄率较金属裸支架而言大大降低。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架的临床试验结果显示其再狭窄率仅为3.7%，远低于金属裸支架，且Bridge的载药方式是激光刻槽载药，仅向血管内膜面靶向释放，载药量较低，让手术更安全。
本期由颍上县人民医院的董立辉教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在颈内动脉颅内段狭窄中的应用。
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男性患者，58岁。
现病史：患者因发现双侧颈动脉狭窄1年余。有脑梗塞病史1年余，遗留有左侧肢体活动不灵，DSA提示右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄约90%，左颈动脉C4、C5段狭窄60%左右、当时发病责任血管为右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄，在安徽医科大学第一附属医院行“右颈内动脉球囊扩张+支架植入术”恢复良好。现1年后复查DSA提示右颈动脉支架在位形态良好，左颈内动脉C4、C5段狭窄较前加重，狭窄约80%左右。
既往史：有脑梗塞病史1年余，遗留有左侧肢体活动不灵，有高血压病、糖尿病病史3年余。
入院查体情况：神清，言语清，左侧肢体肌力4级，肌张力稍增高，右侧肢体肌力肌张力正常，左巴氏征（+），左巴氏征（+）。
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此次入院CT提示多发性脑梗塞伴软化灶；CTA提示右颈动脉支架在位形态良好，左颈内动脉C4、C5段狭窄较前加重，狭窄约80%左右。
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初步诊断：
1、左颈内动脉颅内段狭窄
2、高血压病3级 很高危
3、2型糖尿病
4、脑梗死后遗症
手术难度与风险评估：
右颈动脉支架在位形态良好，左颈内动脉C4、C5段狭窄较前加重，狭窄约80%左右，狭窄程度逐渐进展加重，且存在卒中风险。可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。为预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
手术风险：术中栓子脱落造成远端血管栓塞，血管破裂出血，支架内血栓形成，术后高灌注等风险。
治疗预案：患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗5天。患者术前复查DSA提示左颈动脉狭窄较去年加重明显，有手术指征，拟在全麻下行左颈内动脉球囊扩张+支架植入术。
药物准备：替罗非班、乌拉地尔、肝素、尼卡地平等。
术中涉及器械
6F 导引导管
0.014inch 180cm 导丝
0.014inch 200cm 微导丝
2.5mm*15mm 球囊
3.0mm*15mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
右侧股动脉入路，造影显示：左颈内动脉C4、C5段狭窄较前加重，狭窄约80%左右。
操作要点：
1、仔细观察狭窄程度、有无代偿，血管病变处形态，有无成角情况。
2、了解血管路径以及测量病变血管远近端血管管径及狭窄病变长度，为支架选择做准备。
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测量病变：
远端2.9mm、近端3.2mm，狭窄程度＞80%，长度约10mm。
操作要点：
测量确定支架的直径、长度及前后端拟着陆位置。
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导引导管到位：
在泥鳅导丝辅助下将6F长鞘送至左侧颈内动脉C1段。
操作要点：
1、如果弓上血管扭曲成角，可加用多功能导管协助长鞘顺利到位。
2、长鞘到位后冒烟确定长鞘位置，有无贴壁。
3、造影进一步寻找合适的角度，展开病灶，有利于后面治疗。
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微导丝到位：
在路图指引下将微导丝谨慎通过狭窄段并留置于左侧大脑中动脉远端。
操作要点：
1、微导丝塑形。
2、微导丝操控，谨慎通过狭窄段。
3、导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段。
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球囊预扩：
微导丝置于左大脑中动脉远端，建立稳定治疗通路。沿着微导丝送入颅内球囊2.5mm*15mm预扩。
操作要点：
1、球扩时速度一定要慢，15秒打一个压力，同时透视下观察球囊型态，注意球囊及导丝张力，避免移位。
2、球囊扩张后造影观察球扩效果，远端血流情况，局部有无造影剂外渗，有无明显夹层。
球囊精确定位后缓慢球扩
球扩后造影显示狭窄有所改善，无造影剂外渗
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支架定位及释放：
沿微导丝将3mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置型态及远端血流情况。
操作要点：
1、根据之前造影未剪影图像的骨性标志确定支架位置，后手推造影做出微调，支架覆盖病变。
2、释放支架时，球囊扩张速度一定要慢，同时透视下观察支架位置型态，注意释放过程中防止支架及导丝移位。
3、支架释放后，不慌撤除球囊，先造影确定支架位置，血流情况，有无造影剂外渗后，再撤除球囊。
支架释放过程，释放后造影
正位
侧位
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
低分子肝素钙 5000IU q12h*3天
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常改变，血压控制良好。已出院。
小结
治疗通路：
1、如果到位困难可加用多功能导管；
2、导管可进入颈内动脉C1段增强支撑性。
支架选择与预扩张：
1、预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径；
2、预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考；
3、如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能；
4、预扩张及支架释放，一定在透视下进行，注意速度要慢，观察支架展开型态，避免支架或者导丝移位。
手术操作：
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架总体通过性好，方便操作，便于定位和释放。对于有一定颅外支架置入术基础的术者，能够较快的掌握并开展颅内支架置入术。
术者简介
董立辉
颍上县人民医院
神经内科主任医师，神经内科一病区主任
安徽省健康服务业协会脑血管健康管理分会委员
安徽省全科医学会整合神经病学分会委员
安徽省睡眠研究会候补理事
安徽省抗癫痫协会理事
安徽省卒中专科联盟委员
安徽省全科医师协会癫痫与神经调控分会理事
阜阳市神经内科专业委员会委员
阜阳市医学会眩晕分会委员
阜阳市卒中防治联盟常务理事
李亚
颍上县人民医院
神经内科主治医师
本科毕业于安徽理工大学临床医学专业。先后至安徽医科大学第一附属医院进修神经介入
手术指导老师
杨卫民
安徽医科大学第一附属医院
副主任医师，神经内科介入组组长
安徽省神经病学分会脑血管病学组委员
安徽省神经病学分会青年委员会青年委员
安徽省卒中学会理事
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会委员会委员
从事缺血性脑血管介入治疗近十年，年介入手术1000余台
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