术前导读
椎动脉残端综合征（VASS）属于少见的后循环卒中病因，2013年Kawano等在大样本的后循环卒中调查中总结了椎动脉残端综合征的3个特点：
①发病率较低：仅占后循环卒中患者的1.4%。
②累及小脑且多发：所有椎动脉残腔综合征患者均有小脑梗死，且大多数患者合并小脑以外的后循环多发缺血性梗死灶。
③易复发：约1/3的椎动脉残腔综合征患者，在住院期间后循环缺血性卒中复发。今天汇报一例Maurora®药物洗脱支架在椎动脉残端综合征中使用情况。期待药物洗脱支架在椎动脉残端综合征中应用能够一定程度上解决临床面临的问题。
病史简介
患者：男51岁，因“突起左侧视野缺损10天”入院。
现病史：患者2023年2月3日无明显诱因突起左侧视野缺损，无视物旋转，无头痛头晕，无肢体乏力麻木，无大小便失禁。在当地完善磁共振平扫+MRA+DWI显示右侧枕叶、背侧丘脑、胼胝体压部脑梗死；
右侧大脑后动脉P2段局部狭窄、闭塞，右侧椎动脉远端、左侧大脑后动脉P2段局部狭窄。经规范抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降糖等治疗，症状稍好转，仍有恶心干呕、全身乏力，为求进一步就诊遂来我院门诊就诊。
既往史、个人史：2022年12月20日左侧枕叶脑梗死，出院后规律双抗、调脂治疗。糖尿病病史5年余，现口服利格列汀+赖普胰岛素12U降糖。吸烟30+年，每日10支，戒烟1年。有饮酒30余年，戒酒半年。
入院查体：P：88次/分，BP：135/82mmHg，心率88次/分，心律齐，未闻及杂音。
专科检查：神清语利，查体合作，构音正常，左侧视野缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力肌张力正常，共济运动可，病理反射未引出。
影像学资料
2月13日磁共振:右侧枕叶、背侧丘脑、胼胝体压部脑梗死。
磁共振MRA：
1、双侧椎动脉管壁增厚，局部不稳定斑块形成，右椎动脉管腔中-重度狭窄，左椎动脉管腔轻度狭窄。
2、双侧大脑后动脉P2段、双侧大脑前动脉A2段管壁增厚。
术前讨论
病例特点：51岁男性，突起左侧视野缺损10天入院，NIHSS评分为2分，卒中前mRS评分：0分，有左侧枕叶脑梗病史。
完善DSA检查示：
1、右侧椎动脉V4段重度狭窄。
2、右侧椎动脉与基底动脉结合部重度狭窄。
3、左侧椎动脉V1段闭塞，锁骨下动脉多条分支与V1中部形成侧枝吻合，V1远端可代偿显影。
目前诊断：
1、脑梗死（右侧枕叶、丘脑、胼胝体压部、大动脉粥样硬化型）
2、脑梗死（左侧枕叶、恢复期、大动脉粥样硬化型）
3、椎动脉闭塞（左侧V1段近端）
4、椎动脉狭窄（右侧V4段重度）
5、椎基底动脉结合部狭窄
6、2型糖尿病
手术指征：
患者2月余前有左侧枕叶梗死，经规范双联抗血小板聚集、降脂稳定斑块、控制血糖等内科治疗后，仍再次发生右侧枕叶、丘脑、胼胝体压部梗死。
患者DSA检查：
1、右侧椎动脉V4段重度狭窄。
2、右侧椎动脉与基底动脉结合部重度狭窄。
3、左侧椎动脉V1段闭塞，锁骨下动脉多条分支与V1中部形成侧枝吻合，V1远端可代偿显影。患者左侧椎动脉为优势椎。
详细同患者及家属沟通血管内治疗的利与弊，家属表示理解，手术意愿强烈。
手术预案
开通策略：
先行右侧椎基底动脉+右侧椎动脉V4段球囊扩张+支架置入
再行左侧椎动脉起始部球囊扩张+支架置入术
开通难点及解决方法：
左侧椎动脉导丝成功通过闭塞段到达真腔操作难度大
血栓脱落风险及出现血管夹层风险
开通后高灌注致出血转化
方法：层层推进，轻柔操作，术后控制血压
手术经过
全脑血管造影，右侧椎动脉造影显示：右侧椎动脉V4段重度狭窄；右侧椎动脉与基底动脉结合部重度狭窄。左侧锁骨下动脉造影左侧椎动脉V1段闭塞，锁骨下动脉多条分支与V1中部形成侧枝吻合，V1远端可代偿显影。
将6F 90cm长鞘送至右侧椎动脉V1段，沿6F长鞘送入5F 115cm中天中间导管，将中间导管送至V3段近端（图），沿中间导管将Transend微导丝（0.014，300cm）与Gateway（2.0mm×9mm）球囊同轴，微导丝通过狭窄段至右侧大脑后动脉P2段（图），沿微导丝跟进球囊至狭窄处，额定压力先后加压扩张右侧椎动脉V4段狭窄和椎基底结合部狭窄，造影显示椎基底结合部残余狭窄约35%，右侧椎动脉V4段残余狭窄约30%（图），撤出Gateway球囊，经微导丝将XT-27微导管置于基底动脉，撤除微导丝，经微导管置入3.5mm*20mm支架至右椎V4段，准确定位后释放支架，复查造影显示支架位置良好。观察10分钟，前向血流良好，无血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象。
将长鞘跟中间导管送至左侧锁骨下，更换5F中间导管为6F中间导管。患者左椎动脉开口进入困难，多次尝试及侧枝进入困难。后改泥鳅导丝明确开口处后再改微导丝，超选通过闭塞部进入左椎动脉颅内段。
微导丝送至左侧椎动脉V2段，经微导丝将XT27微导管送至V1段中部，反复手推造影并回撤导管，确定闭塞部位和残腔内有无新发血栓，精确确定闭塞部位后，回撤XT27微导管。
沿微导丝送入Maurora®（3.5mm×16mm）药物涂层支架，缓慢加压扩张释放支架，通过闭塞部位跨闭塞段放置。造影确认支架位置满意后采用压力泵额定工作压下释放支架，造影显示闭塞段开通，狭窄明显改善，支架位置良好，管腔通畅，远端灌注良好。观察10分钟，前向血流良好，无血栓形成，远端分支血管无急性闭塞征象，结束手术。
预后
出院查体：
P:72次/分，BP:136/86mmHg，心率72次/分，心律齐。
神经专科检查：
神志清楚，左侧视野模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称未变浅，口角无歪斜，双侧肢体肌力5级，病理反射未引出，NIHSS1分（视野1分），mRS评分1分。
椎动脉残端综合征
发病机制
目前认为VASS的发病机制可能有以下几种因素有关：
1、存在代偿的顺向血流。
2、局部的低血流状态导致血栓形成，或原位闭塞血栓的末端脱落。
3、与颈动脉残端综合征（CSS）相同，血栓从侧支进入颅内（此因素只存在于理论，无病例支持）。
与颈动脉不同，椎动脉颅外段与颈部的血管存在广泛的吻合，其中大部分是细小的肌支吻合，少部分是直接吻合。这些吻合支在正常状态下处于生理性闭塞，当椎动脉闭塞或狭窄时则会开放，起到重要的血流代偿作用。
最常见的吻合支主要有以下3组：
1、发自肋颈干的颈深动脉在C5-C6水平与椎动脉吻合
2、发自甲状颈干的颈升动脉在C3-C4水平与椎动脉吻合
3、颈外动脉的枕动脉在C1-C2水平与椎动脉吻合
这些吻合支往往不是单根血管，而是以多根血管的形式出现，这是导致VASS的发病基础。
左椎动脉近端闭塞，一共有5根细小吻合支
首先，丰富的吻合支使得椎动脉闭塞远端就存在正向血流（流向颅内），故有了将近端血栓运到颅内的血流动力学基础。
其次，这些吻合支大部分为肌支吻合，在闭塞早期往往较细小，因此代偿血流较慢，导致椎动脉内的慢血流，极易引起血栓。
另一方面，多根吻合支节段间会形成血流对冲区域，降低血流速度，并形成湍流，导致血栓形成。
A、B分别为造影早期和晚期，黑箭头指示为2处吻合口，白箭头指示为椎动脉内的慢血流区域。
治疗
1. 因为VASS血栓形成的重要基础是血流缓慢，所以VASS的内科治疗，首选抗凝。
抗凝治疗：类似于颈动脉残腔综合征，预防椎动脉残腔综合征导致的后循环卒中的有效方法不是抗血小板治疗，抗凝治疗可能是药物治疗的首选策略。
2. 在药物治疗无效，反复后循环卒中，且适宜的患者可选择血管内介入治疗。
3. 血管内介入治疗或者药物与手术结合。
开通闭塞椎动脉
弹簧圈栓塞残腔
小结
后循环缺血性脑卒中患者出现椎动脉闭塞时，应考虑椎动脉残腔综合征的可能性。颈动脉残腔综合征的湍流在责任血管闭塞的近端，而椎动脉残腔综合征的湍流在责任血管闭塞的远端。根据缺血性脑卒中的发病机制，选择合适的治疗方法十分重要。
裸支架应用于椎动脉颅外段，再狭窄发生率高达57.1%；SSYLVIA研究结果显示，症状性颅内动脉及椎动脉粥样硬化病变狭窄≥50%的患者，术后6个月时，椎开口再狭窄发生率高达67%；在这样的背景下，椎动脉药物支架应运而生，Maurora药物洗脱支架采用的钴铬合金材质密度高，抗疲劳性强，断裂发生率降低，其载药层可平稳释放雷帕霉素，作用于狭窄血管局部，抑制血管内膜过度增生，有效的防止因支架内再狭窄或者支架断裂导致的卒中复发，改善患者的预后。
指导老师
陈长青
中南大学湘雅医院
医学博士，美国加州大学留美博士后，神经内科脑血管病亚专科教授、主任医师，硕士生导师，曾任湘雅医院科研部主任
中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病学组委员
国家卫计委脑防委缺血性卒中介入专业委员会委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
湖南省卒中学会常务理事
湖南省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员
湖南医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长
湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员
术者简介
殷俊
中南大学湘雅医院
中南大学湘雅医院神经内科主治医师，助理研究员
荣获2022年首届中国神经介入医师手术大赛半决赛二等奖，决赛全国前15强
湖南省医学会神经内科专业委员会神经介入学组委员
湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员
湖南省卒中学会脑小血管病专业委员会委员
主持国家自然科学青年基金1项，参与湖南省自然科学基金2项，主持中南大学校级创新基金2项
在brain research、Current Molecular Medicine等国内外刊物发表论文10余篇，其中以通讯作者或第一作者发表SCI论文3篇
主攻脑血管病、神经介入、神经危急重症
鲁登
中南大学湘雅医院
临湘市人民医院神经内科 主治医师
湘雅医院神经介入进修生
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