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前言
颈内动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous fistula,CCF)按病因可分为创伤性(traumatic CCF,TCCF)和自发性CCF,TCCF的治疗理想状态为,瘘口被封堵的同时最大限度地恢复原有动脉及静脉通道的血流动力学。经动脉或静脉或动静脉联合入路使用或联用弹簧圈、可解脱球囊、液态栓塞剂、血管内支架等多种治疗模式很难做到两全其美,而且操作复杂。WILLIS颅内覆膜支架可利用支架外的生物膜直接覆盖瘘口,阻断异常动静脉交通,恢复病变区域正常血流动力学,在闭塞瘘口的同时,保证颈内动脉及静脉系统的通畅。
对于部分血管迂曲患者,WILLIS颅内覆膜支架难以输送到颅内病变部位的情况,可利用支撑性较好,通过性较强的中间导管采用“特洛伊木马”技术(即中间导管头端在同轴技术下越过病变处到达病变远端,WILLIS颅内覆膜支架沿导丝在中间导管内输送,支架到达病变位置后回撤中间导管,辅助支架定位)有效解决这一问题。
本期“术”说卒中由汕头市澄海区人民医院的丁山主任带来U-track颅内支撑导管联合WILLIS颅内覆膜支架治疗颈内动脉瘤外伤性海绵窦瘘。
01
男性患者,32岁。
现病史:缘患者于入院约2小时前骑摩托车摔伤,由他人发现后报120急救车送来诊。
入院诊断:
1.双侧颞叶脑挫伤伴蛛网膜下腔出血;
2.右侧颞底部急性硬膜外血肿;
3.考虑左侧颞部急性硬膜下血肿;
4.双侧颞骨、蝶骨多发骨折,累及右侧乳突,伴气颅、右侧乳突气房积血;
5.左侧额骨及中前颅窝底骨折,伴蝶窦、额窦积血,建议完善副鼻窦检查;
6.颌面部及左侧额部软组织挫伤;
7.考虑右侧第4肋骨腋前段骨折,左侧第5前肋可疑骨折;
8.肝脏及脾脏密度不均匀,考虑伪影影响;
9.考虑盆腔少量积液。
术前影像学检查:脑血管造影显示,右侧颈内动脉海绵窦瘘。
02
术前头颅CT:
DSA造影检查:右侧颈内动脉、颈外动脉正侧位造影示右侧颈内动脉海绵窦段存在瘘口,双侧海绵窦及扩张右侧眼静脉提前在动脉期显影,颈内动脉海绵窦瘘由右侧颈内动脉供血为主,向右侧鼻腔多条分支动脉、扩张的眼上静脉脉、岩下窦以及对侧海绵窦引流,流量中等,右侧大脑中动脉有显影,右侧大脑前动脉A1段以上显影差,余血管大小、形态、走向基本正常,未见异常血管影,毛细血管期及静脉期亦未见异常。
DSA造影检查:左侧颈内动脉、颈外动脉正侧位造影示左侧颈内动脉,颈外动脉显影正常,无瘘口,无血管畸形及动脉瘤形成。
03
治疗策略
右侧颈内动脉颅内覆膜支架置入术。
术中涉及器械
8F 90cm 导引导管
6F 115cm U-track颅内支撑导管
5F多功能导管
弹簧圈微导管
ASAHI 0.014”300cm 微导丝
4.5mm*13mm WILLIS颅内覆膜支架
04
1
穿刺:
麻醉成功后,患者平卧位,双侧腹股沟区常规消毒、铺巾,取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点,采用Seldinger法穿刺成功,利用置换导丝置入8F导管鞘。
2
通路建立:
予以肝素化后,顺动脉导管鞘,在黑泥鳅导丝导引下将5F导引导管选择性置入右侧颈内动脉并造影。
3
通路建立:
在泥鳅导丝导引下将8F导引导管、5F多功能导管同轴选择性置入右侧颈内动脉岩骨段。顺导管鞘,在ASAHI 0.014”300cm导丝导引下置入6F 115cm U-track颅内支撑导管及弹簧圈微导管。工作路图下,将微导管置入右侧大脑中动脉MⅡ段,颅内支撑导管置入到颈内动脉破裂孔段。在导丝导引下将微导管撤出,使用“特洛伊木马”技术将4.5mm*13mm WILLIS颅内覆膜支架交替输送至右侧颈内动脉海绵窦瘘口。支架输送过程中顺利,整体通路系统稳定,ASAHI导丝及U-Track颅内支撑导管较好的支撑性保障了WILLIS颅内覆膜支架顺利到位,同时也保证了支架在释放中的稳定性。
4
支架释放:
将压力泵加压至6atm 30s后松懈球囊。于右侧颈内动脉造影见右侧海绵窦瘘口已基本无显影。支架固定在位撤下支架导管、微导丝。
4
再次于右侧颈内动脉正、侧位造影,见右侧颈内动脉海绵窦瘘瘘口不显影,双侧海绵窦基本无显影,眼静脉及岩下窦无提前显影,余血管大小、形态、走向基本正常,未见异常血管影,毛细血管期及静脉期亦未见异常。造影结束后拔除8F指引导管、颅内支撑导管,不中和肝素,拔除右侧股动脉鞘,血管封合器封堵右股动脉穿刺口,检查无活动性出血后无菌敷料覆盖并用弹力胶布加压固定。
术前3d口服氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。
术中保持患者全身肝素化状态,即活化凝血时间(ACT)维持在基础ACT 2倍以上。
术后持续口服氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)6~12个月以上,单抗长期口服。
小结
TCCF常见于外伤后,这类病人年轻患者居多,为降低远期脑缺血的发生率和避免对侧颈内动脉血流相关性动脉瘤的发生,使用腔内隔绝术治疗TCCF,无占位效应,可保留颈内动脉畅通,手术时间大大缩短,瘘口和支架相接处不易发生内漏。结合临床经验,在使用WILLIS治疗TCCF过程中,应注意:
1、应行全脑血管造影诊断,并仔细阅片,明确供血动脉来源;
2、术中对于瘘口位置和大小的判断至关重要。可采用提高造影帧数、压颈造影或球囊闭塞试验等确定瘘口位置及长度,选择适宜的支架;
3、本病例中使用的U-Track颅内支撑导管远端在建立血管通路中具有良好的柔顺性、支撑力,头端圆润化处理后,对血管损伤小,减少痉挛。为手术通路提供良好的稳定性。

术者简介
丁山
汕头市澄海区人民医院
主任医师,医务科副科长,脑科中心负责人,神经外科科副主任,神经介入科科主任
2004年汕头大学医学院神经外科硕士研究生毕业,2016年在南方医科大学南方医院进修学习。擅长颅脑损伤,颅内肿瘤,脑血管疾病的治疗,对神经外科急重诊的抢救有深入研究,特别擅长神经外科介入手术治疗
广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会第一届委员会委员
广东省基层医药学会神经外科专业委员会颅脑创伤学组第一届副组长
汕头市医学会第二届神经外科学专业委员会委员
汕头市医学会第三届神经外科学专业委员会常务委员
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