宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!
2023 年「宣武有术」精彩手术
—CHINA-INI 颅底与脑肿瘤中心—
疑难手术
远外侧入路枕大孔区脑膜瘤切除术
术者：肖新如/白杰
病史资料
47岁，女性
主诉：左手麻木伴行走不稳1月
查体：神清、言语流利。咽反射减退，共济失调。左上肢浅感觉减退，四肢肌力V级。
术前影像学检查
头MRI
T1和T2像显示枕大孔区占位，位于枕大孔左侧侧方和腹侧，长T1和T2，实性，脑干受压向右侧移位。
增强冠、矢、轴位像显示枕大孔区肿瘤明显均匀强化，斜坡有脑膜尾征，肿瘤包绕椎动脉。
头CT
未见颅底骨质明显增生和破坏。
脑血管CTA
双侧椎动脉发育正常，未见明显血管狭窄。
诊断
枕大孔区脑膜瘤
手术策略
· 远外侧入路肿瘤切除术
· 体位、切口（如下图所示）
手术过程
远外侧开颅：
1）皮肌瓣一体向前下方翻，暴露枕骨鳞部及寰椎后弓。
2）过中线成型左枕骨窗，外侧到乙状窦外缘。咬开枕大孔后唇。
3）识别、分离、保护椎动脉。
4）咬除寰椎后弓、磨除枕骨髁后外侧骨质（约4-5mm），不破坏寰枕关节面。
5）弧形剪开硬脑膜，结扎环窦及枕窦。
肿瘤切除：
1）首先离断位于岩骨及椎动脉入颅点外侧肿瘤基底，切除部分肿瘤减压。
2）沿椎动脉脑池段走形寻找确定椎动脉入颅点。
3）于椎动脉下方间隙离断肿瘤基底，切除椎动脉下方肿瘤。然后由下向上逐渐切除肿瘤至椎动脉上方间隙。离断基底与肿瘤减压交替进行逐渐切除肿瘤。
4）沿舌下神经、后组颅神经走形，分离肿瘤与神经黏连，尽量避免牵拉颅神经。在舌下神经孔、颈静脉孔区域电凝肿瘤基底时，避免神经热传导损伤。
5）肿瘤减压时仔细保护来自椎基底动脉的穿支血管，特别是脊髓前动脉。
6）选择远外侧入路，可以从侧方更好的暴露脑干腹侧斜坡基底，手术操作时避免对脑干牵拉。
🔺肿瘤完全包裹椎动脉颅内段，识别椎动脉颅内走形及入颅点至关重要
🔺后组颅神经、舌下神经被肿瘤包裹，沿颅神经走形，分离肿瘤与神经黏连，尽量避免牵拉。
🔺肿瘤完全切除，斜坡基底处理彻底，椎动脉、舌下神经、后组颅神经保护良好。
术前术后MRI对比
术后患者情况
术后状态：神清，言语流利、声音无嘶哑、无明显呛咳，四肢活动自如。
术者说
枕大孔区脑膜瘤，发病率较低，占脑膜瘤1.8-3.2%，第一次提出是1874年Hallopeau教授。枕大孔区脑膜瘤主要是指肿瘤位于下斜坡（斜坡中下1/3）到颈2上缘区域。临床上多表现为四大症状： 颈部疼痛、呼吸困难、饮水呛咳、肢体活动障碍或伴大、小便障碍。三大体征：肢体瘫痪、后组颅神经麻痹、眼底水肿或小脑体征，后枕及上颈部疼痛常为早期主诉。
手术治疗是枕大孔区脑膜瘤的首选治疗方法。虽然手术技术逐渐成熟，但仍有一些细节问题需要研究改进，来减少术后病人神经功能障碍的发生及严重程度，特别是术后后组颅神经麻痹造成进食困难、误吸、气管切开并发症。
我们团队总结多年治疗经验，制定了该类肿瘤的手术切除策略。由尾端向头端切除肿瘤，断肿瘤基底与切除肿瘤减压交替进行。避免神经牵拉是减轻术后并发症的关键。并提出了手术安区区域的概念。这一理念也被国内外同行认可，并发表了SCI文章与大家进行交流。
本团队长期致力于脑膜瘤和颅底肿瘤的治疗，特别是对一些颅底、深部、巨大和反复复发的、恶性的、难治性的脑膜瘤积累了大量的临床病例和治疗经验，治疗效果达到国际一流水平。在脑膜瘤的诊治方面我们在不断的努力，争取使更多患者得到满意的治疗效果 。
CHINA-INI 颅底与脑肿瘤中心合影
手术医生介绍
肖新如
主任医师，教授
颅底与脑肿瘤中心主任
医学博士 硕士生研究导师
曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年，2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员；欧美同学会医师协会颅底外科分会 副主委兼秘书长；中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委；
【擅长】各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗，包括岩斜区脑膜瘤，听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。
【出诊时间】
周一上午（特需门诊）
周一下午（专家门诊）
白杰
副主任医师，副教授
医学博士
硕士生研究导师
2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊10余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。
擅长：脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。
【出诊时间】
周四上午（专家门诊）
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