导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
主诉：发现右侧肢体无力伴言语含糊2.5小时。
现病史：入院前2.5小时醒来发现右侧肢体无力（入院时间6.15 10:00，最后正常时间为6.15 00:00左右），伴言语含糊，无抽搐发作，无恶心、呕吐，无腹泻，无畏冷、发热。
查体：血压142/68mmhg，神志清楚，混合性失语，查体欠合作，GCS15分，NIHSS8分，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称。右侧肢体肌力4-级，左侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力大致正常。
辅助检查：
血糖：6.55mmol/l。
心电图：窦缓。
2
术前影像学检查
颅脑未见明显出血，aspect：9分。
头颅MRI：分水岭区可见散在DWI高信号，ADC低信号。
头颅CTA：左侧大脑中动脉闭塞。
CT灌注成像示：全脑核心梗死区（CBF＜30%）体积为5mL，低灌注区（Tmax＞6.0s）体积为44.4mL，Mismatch体积为39.4mL，Mismatch比值为8.9。
3
诊断
定位诊断：左侧大脑中动脉供血区，责任血管为左侧大脑中动脉。
定性诊断：急性期脑梗死，左侧大脑中动脉栓塞。
TOAST分型：大动脉粥样硬化型？
治疗策略：患者符合defuse3的标准，建议行血管内治疗。
左侧可见重复大脑中动脉，大脑中动脉主干闭塞，起始部可见开窗畸形。
RICA正位片
RICA侧位片
左侧可见重复大脑中动脉，大脑中动脉主干闭塞，起始部可见开窗畸形。
Pro-14微导管在synchro14微导丝导引下到达闭塞远端。首过效应阳性，考虑可能为狭窄性病变。
微导管证实在真腔。
通过Pro-14微导管输送Trevo XP 3*20取栓支架到达闭塞部位并释放，等待3分钟后，将c6跟进到闭塞部，取栓1次。
支架网孔可见少许血栓，造影血管再通，M1起始部可见重度狭窄，程度约70%。
Dyna CT未见明显高密度影，予以替罗非班6ml iv，6ml/h维持。观察10分钟后造影就狭窄较前加重，血流速度变慢。
2mm*15mm球囊定位于狭窄段，极缓慢扩张至8atm。
球囊较前改善。
8分钟后造影，狭窄局部可见高密度影，远端血流速度可。
10分钟后造影，狭窄局部较前无改善。再次Dyna CT未见明显高密度影，予以调节替罗非班至10ml/h维持。
14分钟后造影，狭窄局部高密度影较前减少。
17分钟后造影，狭窄较前明显改善，残余狭窄约40%。
4
术后CT
颅内左侧分水岭可见散在小梗死灶，未见出血转化。
5
术后CTA
术后24小时NIHSS评分2分（言语稍含糊、右上肢肌力5-级）。
小结
患者发病6-16小时；CTA证实M1闭塞；年龄<90岁；NIHSS≥6；不匹配区域大于15ml；低灌注体积/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml。符合defuse3的标准，手术指征明确。
患者系重复大脑中动脉优势干闭塞，起始部合并开窗畸形，起初对远端结构及病变性质不明确。没有常规选用pro18或xt27微导管，谨慎选择了更为柔软的pro14。通过首过效应判断远端血管管腔正常，病变性质可能为狭窄合并血栓，并且血栓负荷量可能较小。所以没有更换微导管，而是接着选择可以通过小尺寸微导管释放的小支架Trevo XP 3*20，然后配合c6抽拉结合。
患者血管再通后局部狭窄较重，因目前关于颅内动脉狭窄的处理尚缺乏统一的共识，在我们中心一般采用三步法：
1、dyna ct排除出血后，替罗非班静脉应用，如血流能维持，则结束手术。
2、如血流不能维持，则选择球囊扩张后继续观察，如无改善可加大替罗非班剂量。
3、如仍不能维持，考虑支架植入。
Catalyst 6中间导管标配短Y阀，长度充裕，头端柔软，到位性好，对于特别迂曲的血管还可考虑头端塑小弯。
Trevo Pro14微导管通过性好，对于远端或性质不明病变，配合Trevo XP 3*20优势明显。应注意Trevo XP 3*20小支架推送杆末端偏软，同时如果不配合中间管或中间管上的不够高，释放支架的过程中支架后撤会较明显，导致位置不佳，一次再通率下降。
专家点评
这是一个非常好的病例，有以下几点值得学习：
1、术前的影像评估充分，有核磁的DWI及CTA、CTP影像，显示较大的缺血半暗带区，为进行急诊血管内治疗提供了充分证据；
2、通过术前的DWI的分水岭梗死及术中的微导管首过效应判断闭塞性质为ICAS，同时选择3-20mm的小支架，对血管斑块损害小；
3、在球囊扩张后仍出现血流变慢，没有急着进行支架置入，而是进行替罗非班调整，最终获得了良好的血流；
4、这个病人存在重复大脑中及开窗畸形，这是非常少见；
点评专家
陈文伙
福建省漳州市医院
漳州市医院副主任医师，副教授，硕士研究生导师，神内脑血管病介入科主任
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年
中国医师协会神经介入分会常务委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员
中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员
福建省医学会神经病学分会委员
福建省神经病学学会介入学组副组长
发表论文20余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI11篇
术者简介
关
键
词
产品：Catalyst 6，Trevo XP
技术：SWIM
部位：MCA
END
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