56岁，女性，发现外展神经麻痹3年，确诊颅内动脉瘤1年，因未能通过BOT测试一直未予治疗。本次因头痛就诊，CT可见巨大占位，无蛛网膜下腔出血。

图.1

左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤伴瘤内血栓改变。

图.2

血流导向治疗是这个动脉瘤的不二之选，瘤颈较长，选择Pipeline（最长35mm）需要桥接两个支架。如果有LEO（最长75mm）的话，多层支架也是个好的选择。结合当下的形势，只能选择前者。桥接Pipeline。

微导管过瘤颈，交换Marksman，推拉结合释放第一枚PED（4.25-35mm），过程虽有磕绊，相对还算顺利。桥接前Marksman未完全穿过第一枚PED，为后续操作留下隐患。第二枚PED（5.0-35mm）在锚定过程中“挣脱”第一枚PED的约束，导致两枚PED分离，桥接失败。在忍痛抛弃第二枚PED之后，又苦苦追寻第一枚PED真腔无果（导丝虽可探及，但无法深入），只能作罢。

视频.1

恼羞成怒之下产生了从头再来的想法，于是自制了“套马索”（Transend300从Echolen10导管穿出后，头端折返，用10号线打结固定在微导管外壁上，图3）一枚，准备把第一枚PED拉出。

图.3

结果大力未能出奇迹，还险些造成PED对折的惨象，之后误打误撞套住了第一枚PED尾端，下拉后收获奇效，PED刚好卡在瘤颈起始部。

视频.2

尽管未能完全覆盖瘤颈，但形态比较稳定，且具有明显的导向作用。此时术者人困马乏，无心再战，只得偃旗息鼓，鸣金收兵。

图.4

血流导向装置早已不是什么新鲜物事儿了，但作为最早的FD之一，Pipeline这个词曾一度是FD的代名词，不论是PREMIER、PUFs还是PLUS研究，都已经为其正名，的确是克制动脉瘤的神兵利器。但其产品本身还不够完美，比如头端不易准确定位，多弯病变不易顺利打开，支架长度略有局限等。最令术者头痛的问题头端准确定位的问题，由于其头端锚定需要采用推挤技术，与后撤定位产生作用力的矛盾行为，因此难于精准定位。在何时打开，打开多长，何时推挤等问题上并没有精确的规律。

在本例动脉瘤中，因其瘤颈较长，因此在较远的位置便开始锚定，以避免支架释放的推挤过程中，支架陷入瘤腔。这个距离大约13cm（常规推荐＞7cm），事实证明锚定的非常确实，后期套马索都未能拉动。

桥接失败的最大问题在于，第二枚支架头端的定位过近，该部位仍然悬停在动脉瘤腔内，没有外部束缚，因此在推挤的过程中脱节。补救的措施是找到原来的管腔，但由于各种解剖和支架形态的原因，未能成功；使用套马索的本意是回收支架，但由于锚定力很大未能成功，能够将其尾端拉下，实在有运气的成分。

本例患者术后未出现明显不适，并完成了复查。欲知后事如何，且听下回分解。